Fontan术后患儿动态心电图心率正常值研究：首次建立儿科患者最小与平均心率基准

《Pediatric Cardiology》：Minimum and Average Heart Rates in Pediatric Fontan Patients with Favorable Postoperative Outcomes: A Holter Monitoring Study

本研究针对Fontan术后患儿缺乏动态心电图心率正常值的问题，回顾性分析了642份Holter监测数据。结果发现Fontan患者最低心率并未显著低于健康儿童（青少年期反而更高），但最大心率普遍降低，且性别、地脾综合征及药物（地高辛/β受体阻滞剂）对心率有显著影响。该研究首次为Fontan患儿的临床心率评估提供了重要参考依据。

　　

在儿童心脏病学领域，Fontan手术作为单心室生理患儿的最终姑息治疗方案，虽然显著改善了患者的生存率，但随之而来的心律失常和窦房结功能障碍却成为长期管理中的棘手问题。这些患儿的心脏由于独特的生理结构和手术创伤，其心电活动与健康儿童存在显著差异。然而令人惊讶的是，尽管美国心脏协会指南推荐Fontan患者每1-3年进行一次动态心电图监测，临床医生却一直缺乏针对这一特殊人群的Holter心率正常参考值，只能借用健康儿童的数据进行判断，这无疑为准确评估病情带来了巨大挑战。

传统的静态心电图只能提供短暂的心率"快照"，而24小时动态心电图能够全面记录患者在日常活动中的心率波动，特别是夜间最低心率和白天最高心率。此前仅有Salameh等人的一项研究建立了健康儿童的Holter心率正常值，而Fontan患者群体则完全是一片空白。临床医生在评估这些患儿的Holter报告时，常常面临一个关键问题：什么样的心率波动范围才是Fontan患者的"正常表现"？特别是当观察到较低的最低心率时，这究竟是病理性的窦房结功能障碍，还是Fontan生理下的正常变异？

为了解决这一临床难题，爱荷华大学医学院的Peter Barrale教授团队开展了一项开创性研究，首次系统分析了Fontan患儿的动态心电图数据，并与健康儿童进行对比。这项发表在《Pediatric Cardiology》杂志上的研究，回顾性分析了1970年至2023年间133名Fontan患者的642份Holter监测数据，所有患者年龄在5-21岁之间，且排除了安装起搏器、中重度房室瓣反流或心功能严重受损的病例。

研究人员采用的主要技术方法包括：回顾性收集单中心Fontan患者的临床资料和Holter监测数据；使用24小时和48小时Philips动态心电图设备进行监测；将数据与Salameh研究的502名健康儿童对照组进行比较；采用统计学方法（Fisher精确检验、Wilcoxon秩和检验、线性回归模型）分析心率差异；按年龄、性别分层建立心率正常值范围。

比较Fontan患者与健康对照组

研究团队首先将Fontan患者的心率数据与健康儿童进行了全面对比。结果显示，Fontan患者的最低心率中位数为48次/分，与健康儿童的47次/分相比并无显著降低，反而在12-18岁的青少年患者中，最低心率明显高于健康同龄人。这一发现颠覆了传统认知，因为此前基于静态心电图的研究普遍认为Fontan患者存在心动过缓倾向。

平均心率方面，Fontan患者整体为81次/分，与健康儿童的82次/分相似，但年龄分层分析揭示了有趣的现象：4-12岁的年轻Fontan患者平均心率显著较低，而14-16岁的青少年患者则显著较高。最为一致的发现是，所有年龄段的Fontan患者最大心率均显著低于健康儿童，差值达到13-20次/分。

Fontan患者Holter数据分析

在Fontan患者群体内部，研究人员进一步分析了影响心率的多种因素。该队列中69%为男性，59%为右心室优势型，80%接受了外管道Fontan手术，6.4%合并地脾综合征。

单因素分析显示，男性患者和服用地高辛的患者最低心率显著较低，而合并地脾综合征的患者最低心率和平均心率均显著较高。平均心率在男性患者和单独使用β受体阻滞剂或联合使用地高辛的患者中较低。最大心率则在右心室优势型、侧隧道Fontan手术以及使用β受体阻滞剂和/或地高辛的患者中显著降低。

多因素分析进一步证实了这些关联：男性性别与较低的最低心率和平均心率独立相关；地脾综合征与较高的最低心率相关；右心室优势和侧隧道Fontan手术与较低的最大心率相关。

研究还提供了按年龄和性别分层的详细心率正常值范围，为临床实践提供了实用参考。例如，4-6岁男性Fontan患者的最低心率中位数为50次/分（范围38-88次/分），而同年龄段女性为58次/分（范围36-82次/分）。

讨论与意义

这项研究的重要发现在于，与传统观点相反，Fontan患者并没有表现出显著降低的最低心率。这一结果提示临床医生，在评估Fontan患儿的Holter报告时，不应过度解读"偏低"的最低心率值，特别是当心率值仍在本研究提供的正常范围内时。

地脾综合征患者心率较高的发现尤为值得关注，因为这类患者通常被认为窦房结功能障碍风险更高。研究人员推测，这可能与地脾综合征特有的心脏传导系统发育异常有关，但需要更大样本量的研究来验证这一现象。

研究的局限性包括其回顾性设计、活动水平记录缺失以及同一患者的多次Holter监测可能带来的数据偏差。此外，24小时监测时间较短，可能无法完全捕捉患者在不同活动状态下的心率变化。

尽管如此，这项研究首次为Fontan患儿的动态心电图评估建立了科学基准，填补了临床实践中的重要空白。研究结果支持当前AHA指南推荐的定期Holter监测策略，并为解读监测结果提供了实证依据。

未来需要多中心、前瞻性研究来验证这些发现，并进一步探索不同单心室诊断和手术方式对心率的影响。同时，结合活动监测设备和更长时间的心电图记录，将能更精确地评估Fontan患者的心率特征。

总之，这项研究为Fontan患儿的长期随访管理提供了重要工具，帮助临床医生更准确地区分生理性心率变异和病理性心律失常，从而优化治疗决策，改善患者预后。随着Fontan患者生存期的不断延长，这类针对长期并发症的精细化管理研究显得愈发重要。