欧盟首个国家肺癌筛查计划的设计与实施：克罗地亚模型解析

《European Radiology》：Design of the first national lung cancer screening program in the European Union: the Croatian Model

本刊推荐：为应对克罗地亚肺癌高死亡率及晚期诊断难题，研究团队开展了欧盟首个国家肺癌筛查计划(NLCSP)设计研究。该计划整合改良I-ELCAP标准、AI容积分析及全数字化平台，通过全科医生(GP)中心化招募，历时5年完成超7万次LDCT扫描，阳性检出率4.5%，证实了全民医保体系下肺癌筛查的可行性，为欧盟国家提供了可复制的实施框架。

　　

肺癌是全球范围内癌症相关死亡的主要原因之一，在克罗地亚尤其突出。2021年，这个拥有约387.9万人口的国家记录了超过3300例新发肺癌病例和2800多例相关死亡，其死亡率与发病率之比在欧盟国家中位居前列。更令人担忧的是，约三分之二的患者在确诊时已处于晚期，错过了手术根治的机会，导致整体5年生存率仅为10%，远低于欧盟15%的平均水平。尽管乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌的筛查计划在克罗地亚已实施十余年，但作为头号癌症杀手的肺癌却长期缺乏国家层面的筛查策略，这一矛盾凸显了建立肺癌筛查体系的紧迫性。

推动肺癌筛查的另一个关键因素是克罗地亚居高不下的吸烟率。虽然西方世界的成人吸烟率呈下降趋势，但克罗地亚的烟草消费量仍然可观，这意味着大量吸烟者和戒烟者面临较高的肺癌风险。此前的大型随机试验，如美国的国家肺部筛查试验(NLST)和欧洲的NELSON试验，已证实了对高危人群进行低剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查能显著降低肺癌死亡率。NLST试验显示与胸部X光筛查相比，LDCT筛查使肺癌死亡率降低了20%；而NELSON试验进一步报告了24%的累积风险降低，在女性中甚至达到33%。基于这些坚实证据，2017年的《欧洲肺癌筛查立场声明》强烈建议欧盟各国尽快规划实施LDCT筛查。然而，令人意外的是，在克罗地亚行动之前，尚未有任何欧盟国家建立起全国性的肺癌筛查计划。

面对这一公共卫生挑战，克罗地亚卫生部采取了果断行动，成立了肺癌筛查工作组，致力于设计首个完全融入现有医疗体系的国家肺癌筛查计划(NLCSP)。该计划于2020年10月正式启动，旨在通过系统性的早期发现，扭转肺癌诊断晚、死亡率高的不利局面。这项开创性的研究发表在《European Radiology》期刊上，详细阐述了该计划的整体设计、实施框架和初步成果。

研究人员为开展此项全国性队列研究，主要应用了以下几项关键技术方法：基于NLST和NELSON试验证据制定了高危人群纳入标准（50-75岁，30包年吸烟史）；采用经改良的国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)结节管理协议，并引入人工智能驱动的结节容积分析技术；构建了全数字化的IT平台整合至国家医疗系统，实现全科医生(GP)中心化招募、电子转诊及数据管理；在全国24个影像中心部署符合严格剂量标准（有效剂量<1.5 mSv）的低剂量CT(LDCT)扫描仪；并建立了覆盖6个结节的筛查诊所进行多学科诊断评估。

筛查方案设计与协议选择

在方案设计阶段，研究团队对当时主流的三种LDCT筛查协议——I-ELCAP、ACR Lung-RADS和欧洲联盟协议——进行了深入比较。分析发现，这些协议在非钙化结节(NCN)的测量和管理阈值上存在差异，特别是对部分实性结节的处理。I-ELCAP协议仅测量实性成分的直径，ACR Lung-RADS同时测量整个结节和实性成分的直径，而欧洲联盟协议则采用容积测量。比较研究表明，I-ELCAP协议的阳性结果比例最低（1.4%），在立即随访、总体诊断管理和活检推荐方面表现出最高效率。因此，克罗地亚NLCSP决定采用经过改良的I-ELCAP协议作为基础，并融入了结节容积评估和更精细的影像发现分类，这些修改均得到了I-ELCAP临床团队的批准。改良后的协议明确了基线LDCT、年度/双年度常规LDCT和随访LDCT的不同情况下的分类（阴性、半阳性/不确定、阳性）及相应的处理建议，例如，对于基线扫描中实性成分平均直径≥6.5毫米（容积≥150.0 mm³）但<15.5毫米（容积<2000.0 mm³）的结节，建议3个月后随访LDCT。

影像学要求与质量控制

为确保筛查质量与安全性，计划对参与机构的LDCT扫描仪设定了严格的技术标准：管电压120-140 kVp，管电流20-60 mAs，探测器准直≤1毫米，容积CT剂量指数(CTDI_vol)≤3.0 mGy，目标是将每次扫描的有效辐射剂量控制在1.5 mSv以下。实际操作中，平均有效剂量成功控制在0.89 mSv，远低于上限。所有参与计划的放射科医生均需接受专门培训并获得许可，要求其每年至少完成300例胸部CT诊断。培训课程包括讲座、研讨会以及约30个代表性病例的实践操作，确保能够熟练使用AI辅助的容积测量工具并按照改良I-ELCAP克罗地亚协议进行标准化报告。

数字化整合与全科医生(GP)的核心作用

克罗地亚NLCSP的一个显著特点是其全面的数字化和全科医生(GP)在招募过程中的中心地位。研究团队开发了一套独特的IT应用程序，并将其无缝集成到现有的国家医疗IT平台中。该系统实现了放射科和肺科转诊、结构化报告和报告共享的无纸化、安全化操作。每位参与者使用其健康保险号码作为唯一标识符，所有数据都存储于个人的电子健康档案中。这种数字化基础设施确保了初级保健医生、影像中心和专科肺结节诊所之间的高效沟通，显著缩短了诊断和治疗启动的时间。

更重要的是，与某些国家通过邮寄邀请函招募筛查对象的方式不同，克罗地亚模型充分发挥了GP与患者关系紧密的优势。克罗地亚拥有约2300家GP诊所，覆盖了约90%的年就诊人口。GP负责在日常诊疗中主动识别符合条件的高危个体（年龄50-75岁，30包年吸烟史，当前吸烟或戒烟时间<15年），并进行动机性访谈。一旦个体同意参与，GP即可通过数字平台为其预约全国任意一个影像中心的LDCT检查，同时提供戒烟咨询和筛查利弊的详细说明。这种以GP为中心的招募策略，旨在克服美国等地出现的筛查参与率低（低于4%）的问题。

多学科协作工作流程

筛查工作流程体现了多学科的紧密协作。GP完成初步评估和转诊后，参与者在放射中心接受LDCT扫描。获得许可的放射科医生使用AI辅助工具分析图像，生成结构化报告，报告中不仅包括结节情况（按改良I-ELCAP协议分类），还会记录肺气肿、冠状动脉钙化等附加发现。报告及后续行动建议（如年度随访、短期复查或转诊至肺结节诊所）会立即通过系统反馈给GP。对于阳性或需要专科评估的病例，GP会通过同一平台将患者转诊至全国6个肺结节诊所之一。这些诊所设于主要城市的胸科中心，具备进行支气管镜、CT引导活检、PET-CT等完整诊断检查以及胸外科手术和肿瘤个性化治疗的能力，确保疑似肺癌患者能够获得快速、全面的诊断和治疗。

初步结果与质量保证

从2020年10月到2025年8月，克罗地亚NLCSP已成功筛查超过50,000名参与者，累计完成超过70,000次LDCT扫描。参与人群男女比例为54%比46%，平均年龄62岁。在所有参与者中，4.5%的筛查结果被判定为阳性，需要进一步随访。在阳性结果者中，发现了2%的癌症（其中1.7%为肺癌）。详细的诊断结果分析仍在进行中。质量保证方面，除了本地医学物理师的常规监督，独立的辐射剂量学单位会定期使用标准体模对LDCT设备进行辐射暴露检查，确保符合安全标准。

结论与意义

克罗地亚国家肺癌筛查计划(NLCSP)是欧盟范围内首个完全整合进入国家医疗体系并由国家健康保险基金全额报销的全国性肺癌筛查项目。其设计基于坚实的国际临床试验证据，并进行了本土化创新，包括采用改良的I-ELCAP结节管理协议、AI容积分析、全流程数字化以及赋予全科医生(GP)核心招募角色。截至2025年8月的初步数据表明，该计划在现实世界条件下是可行且可接受的，能够有效识别出需要进一步评估的高危个体。克罗地亚模型的成功实践表明，即使在公共卫生系统面临挑战的欧洲国家，通过精心设计和系统整合，实施全国性的肺癌筛查计划是可能的。它为其他欧盟乃至全球国家规划和实施类似的筛查项目提供了一个具体、可复制的框架，对于最终降低肺癌这一重大疾病的死亡率具有重要意义。该计划的长期效果，包括对肺癌死亡率的最终影响，仍有待后续随访和评估。