阿片类药物使用障碍患者的治疗再入院与死亡风险：共病障碍与治疗依从性的影响分析

《International Journal of Mental Health and Addiction》：Mortality and Readmission in Opioid Patients: Associations with Comorbid Disorders and Treatment Adherence

本研究针对阿片类药物使用障碍(OUD)患者治疗再入院率和死亡率高的临床难题，通过回顾性多中心研究分析了16,343例患者的电子健康记录(EHR)。研究发现，近期阿片使用、共病大麻/可卡因/酒精使用障碍及B群人格障碍显著增加再入院风险；而注射吸毒、HIV感染、共病酒精使用障碍和B群人格障碍是死亡风险因素。治疗依从性能有效降低再入院概率。该研究为高危患者的精准干预提供了循证依据。

　　

在全球药物滥用问题日益严峻的背景下，阿片类药物使用障碍(Opioid Use Disorder, OUD)患者面临着尤为突出的健康威胁。研究显示，OUD患者的年死亡率高达18.7-20.9‰，显著超过全球普通人群的7.6‰死亡率，甚至高于其他物质使用障碍(Substance Use Disorders, SUDs)患者。更令人担忧的是，超过60%的海洛因使用者和50%的其他阿片类药物使用者在治疗过程中会出现反复入院的情况，这种"旋转门"现象不仅给患者带来沉重的疾病负担，也对医疗系统造成了巨大的资源压力。

为何OUD患者会陷入治疗-复发-再入院的恶性循环？哪些因素会增加患者的死亡风险？现有研究多聚焦于阿片类药物替代治疗(Opioid Substitution Treatment, OST)场景，而对非OST干预措施（如认知行为疗法、 medically assisted detoxification等）的效果了解有限。特别是在真实世界临床环境中，关于治疗过程变量（如治疗依从性）对OUD患者预后影响的研究更为缺乏。正是这些知识空白，促使西班牙韦尔瓦大学等机构的研究团队开展了这项大规模回顾性研究，其成果发表在《International Journal of Mental Health and Addiction》上。

研究人员利用安达卢西亚地区124家公立门诊药物滥用治疗中心的电子健康记录(Electronic Health Records, EHR)，对2015年1月至2023年6月期间收治的16,343名OUD患者进行了深入分析。研究采用复发性事件生存分析(recurrent-event survival analysis)方法，同时考察治疗再入院（复发性事件）和全因死亡率（终点事件）两大结局指标。关键创新在于使用reReg R包进行"coxlcox"模型分析，能够同时处理多次治疗事件和死亡事件的数据复杂性。研究纳入了社会人口学特征、药物使用模式、共病诊断（包括HIV感染、其他SUDs和精神障碍）以及治疗依从性等多维度变量，其中治疗依从性通过患者实际就诊次数与预约次数的比例进行量化。

研究结果

患者基线特征

最终纳入分析的16,343名患者中，86.4%为男性，平均年龄41.97±9.63岁。68%的患者在入组时处于失业状态，20%有工作或是学生，11.9%领取养老金（包括残疾抚恤金）。除了OUD主要诊断外，39.8%的患者同时患有可卡因使用障碍，16.7%患有大麻使用障碍，15.4%患有酒精使用障碍，7.1%伴有催眠镇静剂使用障碍。精神共病方面，5.3%的患者被诊断至少患有一种人格障碍，其中B群人格障碍（包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型）占比最高（4.1%），而焦虑障碍和精神病性障碍的患病率分别为5.3%和2.3%。

治疗再入院的风险因素

复发事件回归分析显示，年龄增长与再入院风险降低显著相关(B=-0.030, p<0.001)。相反，有子女(B=0.091, p<0.001)和入院前30天内使用过阿片类药物(B=0.386, p<0.001)的患者再入院风险更高。共病诊断方面，同时患有大麻使用障碍(B=0.099, p<0.01)、可卡因使用障碍(B=0.110, p<0.001)或酒精使用障碍(B=0.215, p<0.001)都显著增加再入院概率。精神共病中，B群人格障碍(B=0.159, p<0.05)、精神病性障碍(B=0.306, p<0.001)和焦虑障碍(B=0.066, p<0.05)都与更高的再入院风险相关。值得注意的是，治疗依从性提高显著降低再入院风险(B=-0.481, p<0.01)。

死亡风险因素

终点事件回归分析揭示了不同的风险模式。年龄增长仍与死亡风险增加相关(B=0.040, p<0.001)，但有工作或是学生(B=-0.175, p<0.01)和有子女(B=-0.310, p<0.001)则表现为保护因素。临床风险因素包括注射吸毒(B=0.493, p<0.001)、HIV阳性(B=0.563, p<0.001)、共病酒精使用障碍(B=0.265, p<0.01)和B群人格障碍(B=0.563, p<0.01)。意外的是，共病焦虑障碍与死亡风险降低相关(B=-0.409, p<0.05)。治疗依从性和入院前阿片使用与死亡风险无显著统计学关联。

讨论与意义

本研究通过大样本真实世界数据，构建了OUD患者治疗再入院和死亡风险的全面预测模型。研究发现，年轻患者虽然死亡风险较低，但再入院风险更高，这可能与其生活不稳定性和风险行为模式有关。这一发现提示我们需要针对不同年龄段患者设计差异化的干预策略。

有子女对再入院和死亡风险呈现相反影响的有趣现象值得深入探讨。一方面，育儿责任可能增加治疗坚持的难度，导致更多再入院；另一方面，子女的存在可能成为患者寻求治疗和保持戒断的强大动机，从而降低死亡风险。这一发现支持了将家庭支持服务整合入治疗体系的必要性，如提供育儿服务、灵活预约机制等。

共病诊断的影响分析为精准医疗提供了重要依据。多种物质同时使用（特别是酒精）显著增加不良结局风险，强调需要针对多药滥用患者开发整合性治疗方案。B群人格障碍作为唯一同时增加再入院和死亡风险的精神共病，其与冲动性、风险决策和情绪调节困难等特征密切相关，针对这类患者需要专门的心理干预，如辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)。

治疗依从性与再入院风险降低相关但与死亡率无显著关联的结果提示，当前的治疗方案在预防死亡方面可能存在局限性。虽然坚持治疗有助于减少物质使用和防止复发，但要有效降低死亡率可能需要更综合的干预措施，如扩大监督注射设施、加强过量预防教育等。

研究的临床意义在于为识别高危患者群体提供了实用工具，帮助医疗系统优先分配有限资源。政策制定者可依据这些证据调整治疗指南，针对年轻、失业、多药滥用和B群人格障碍共病患者设计强化干预方案。同时，研究结果支持将职业支持、家庭服务和共病管理整合入标准治疗流程。

尽管研究存在一些局限性，如电子健康记录的标准化问题、样本仅限于公立门诊患者等，但其基于真实世界数据的设计保证了较高的生态效度。未来研究可进一步探索特定干预措施的效果，并扩展至其他医疗场景。总体而言，这项研究为理解OUD患者的长期治疗轨迹提供了宝贵见解，为改善这一脆弱人群的临床结局奠定了坚实基础。