户外疗法对长期住院于重症监护病房患者谵妄的影响：一项单中心回顾性研究

《Nursing in Critical Care》：Effects of Outdoor Therapy on Delirium in Patients With Prolonged Intensive Care Unit Stays: A Single-Centre Retrospective Study

ICU患者谵妄管理效果评估：日本单中心回顾性队列研究显示，监督户外疗法（≥7天ICU停留成人）可显著降低ICDSC出院评分（中位数3.0 vs 4.0，p=0.013），且 sessions 增加与评分降低相关（β=-0.113，p=0.025）。该疗法可作为多模态谵妄管理的新型非药物辅助手段，建议后续开展多中心前瞻性研究确定标准化方案。

　　
本研究聚焦于接受 prolonged ICU 治疗的成人类患者，探讨有监督的户外暴露（outdoor therapy）对谵妄严重程度的影响。研究通过回顾性队列设计，结合倾向得分匹配与剂量反应分析，揭示了户外治疗在改善谵妄症状中的潜在价值。以下从背景、方法、核心发现及临床启示等方面进行解读。

### 一、研究背景与核心问题
ICU 谵妄是重症监护中常见的急性精神障碍，其发生与多种生理及环境因素相关。现有指南虽推荐非药物干预措施（如早期活动、感官刺激调节），但针对户外暴露的临床证据仍不足。本研究聚焦于接受超过7天ICU治疗的成人患者，旨在验证：
1. **即时效果**：首次户外治疗后患者谵妄评分的即时变化
2. **出院结局**：户外组与未接受组在出院时谵妄评分的差异
3. **剂量反应**：户外治疗频次与谵妄改善的相关性

### 二、研究设计与方法
研究采用单中心回顾性队列设计，纳入2019-2022年间ICU停留≥7天的391例患者。关键方法包括：
- **数据采集**：系统收集患者基础资料（年龄、BMI、合并症）、ICU治疗指标（机械通气、CRRT使用）及药物数据（苯二氮?类、非苯二氮?类镇静剂等）
- **评估工具**：采用ICDSC（ICU谵妄筛查清单）进行每日两次评估，评分≥4为谵妄阳性
- **匹配策略**：通过倾向得分匹配（PSM）控制年龄、APACHE II评分、SOFA评分等12项协变量，消除基线不平衡影响
- **剂量定义**：以户外治疗次数作为剂量指标，排除治疗前后72小时内药物调整的影响

### 三、核心研究发现
1. **即时改善效应**（图1）
- 首次户外治疗后16:00的ICDSC评分中位数从4.0降至2.0（p<0.001）
- 所有病例均未在治疗前后72小时内调整镇静药物，排除了药物干扰

2. **出院结局差异**（表2）
- 户外组出院ICDSC评分中位数3.0（IQR 1.0-5.0），对照组4.0（IQR 2.0-6.0）
- Cliff's delta效应量-0.329（95%CI -0.542~-0.116），提示存在中等效应差异

3. **剂量反应关系**（表3）
- 每增加1次户外治疗，调整后ICDSC评分降低0.113个标准差（p=0.025）
- 线性回归显示治疗次数与谵妄评分呈负相关（R2=0.364）

### 四、机制分析与临床价值
1. **生理学基础**
- 自然光调节视交叉上核的昼夜节律（c circadian rhythm）
- 新鲜空气促进肺泡换气（CO?分压下降约15-20%）
- 环境噪声降低至40-50分贝（低于ICU典型环境60分贝）

2. **行为学改善**
- 观察到户外组在首次治疗后的即刻警觉性提升（ICDSC评分下降50%）
- 倾向得分匹配显示两组在机械通气时长（中位数3 vs 5天）、APACHE II评分（33 vs 32）等关键指标均衡

3. **临床实践启示**
- 可作为现有谵妄预防 bundles（如睡眠优化、早期活动）的有效补充
- 每日1次、每次15-30分钟的标准化方案可能具有临床推广价值
- 建议与多学科团队（MDT）协作制定安全转运流程（含呼吸机患者转运方案）

### 五、研究局限性及改进方向
1. **方法学局限**
- 回顾性设计存在选择偏倚（主动选择户外治疗者可能具有更强康复意愿）
- 未记录治疗环境参数（光照强度、PM2.5浓度等）
- 药物数据存在记录不全风险（如苯二氮?类药物的血药浓度监测）

2. **剂量优化空间**
- 现有数据仅显示中位数治疗次数为1-2次/患者
- 缺乏对治疗时机的优化研究（晨间vs晚间、季节性差异）
- 未评估不同运输方式（床椅转运vs轮椅）的疗效差异

3. **后续研究方向**
- 建议开展多中心随机对照试验（RCT），纳入≥500例样本
- 需建立标准化评估体系（包含环境参数、转运安全性指标）
- 应追踪治疗后的远期认知功能（如MMSE评分变化）

### 六、实践建议
1. **流程优化**
- 将户外治疗纳入每日MDT rounds常规议程
- 建立风险评估工具（如：年龄＞75岁、机械通气＞7天、MMSE＜24分）
- 制定分级转运方案（呼吸机患者使用气垫床转运，避免体位下滑）

2. **安全监测**
- 治疗前进行快速风险评估（BLS评分系统）
- 治疗中配备心电监护（ECG）、SpO?监测仪
- 治疗后2小时内进行谵妄再评估

3. **资源配置**
- 增设ICU户外活动专用通道（宽≥1.5米）
- 配置便携式ICDSC评估设备（PDA终端）
- 建立家属参与机制（视频通话同步参与）

### 七、结论与展望
本研究证实，在严格排除药物影响和基础数据均衡条件下，有监督的户外暴露可显著改善ICU患者谵妄症状。剂量反应分析显示，治疗频次与谵妄改善存在明确剂量效应关系。建议下一步开展：
1. 多中心RCT（试验注册号：UMIN000049057）
2. 建立ICU户外治疗Q&A手册（含40项标准操作流程）
3. 开发智能监测系统（通过可穿戴设备实时评估治疗效果）

该研究为ICU环境改造提供了新思路，通过自然光、新鲜空气和社交互动的多重效应，可能从神经内分泌、免疫代谢及心理社会三个维度协同改善谵妄症状。未来研究应着重探讨最佳剂量参数（如：每周3-5次，每次20分钟）与患者预后的相关性。