综述：哪种粘合系统最适合用于乳牙的牙釉质？一项关于粘合强度数据的系统评价和网络荟萃分析

乳牙牙釉质粘合剂系统剪切强度评估及临床步骤简化潜力：系统综述与网状Meta分析显示，3步蚀洗-冲洗系统粘结强度最高，而2瓶装全universal粘合剂预酸蚀后与3步系统性能相似。相同步骤的自酸蚀与蚀洗-冲洗系统粘结强度相当，提示临床步骤可简化而不影响强度。所有研究风险偏倚低，但需进一步临床验证长期效果。

　　
本文是一篇针对乳牙釉质粘接系统性能的系统性综述与网状Meta分析研究，旨在为临床选择粘接系统提供科学依据。研究由巴西乌尔巴纳联邦大学牙科学院的多位学者共同完成，涉及文献检索、方法学验证、数据整合分析等多个环节，其核心结论与临床启示如下：

### 一、研究背景与核心问题
乳牙修复是儿童牙科的重要领域，但不同粘接系统的临床效果存在争议。传统观点认为三步蚀刻和冲洗（3-Step ER）系统是黄金标准，但自蚀粘接系统因简化操作流程受到关注。研究聚焦于：1）比较各类粘接系统对乳牙釉质的结合强度；2）验证简化步骤（如两步蚀刻和冲洗或自蚀系统）是否能在保证性能的同时减少操作时间。

### 二、研究方法与数据来源
研究采用标准化流程，通过以下步骤筛选文献：
1. **数据库检索**：在PubMed、Embase、Web of Science等15个数据库进行中英文文献检索，涵盖2001-2024年的研究。
2. **纳入标准**：仅选择在天然乳牙釉质上评估粘接强度的体外研究，排除使用变异蚀刻剂、动物牙或唾液污染样本的研究。
3. **质量评估**：使用QUIN工具对14篇入选文献进行偏倚风险分析，所有研究均被判定为低风险（RoB%>70%）。
4. **数据分析**：采用贝叶斯网状Meta分析，以三步蚀刻和冲洗系统（3-Step ER）为参照组，比较8种粘接系统的综合表现。

### 三、关键研究结果
#### （一）粘接系统性能排名
通过表面下累积排名曲线（SUCRA）分析，粘接系统按优劣排序为：
1. 三步蚀刻和冲洗系统（3-Step ER）
2. 两瓶装全功能粘接系统+磷酸酸蚀（2b_Univ_PAE）
3. 两步蚀刻和冲洗系统（2-Step ER）
4. 自蚀两步系统（2-Step SE_noPAE）
5. 其他自蚀或简化蚀刻系统（如1步自蚀、无酸蚀的两瓶装全功能系统）

值得注意的是，两瓶装全功能系统（配合酸蚀）与三步系统在统计学上无显著差异（p>0.05），但两步蚀刻和冲洗系统（2-Step ER）与传统三步系统存在显著差距（p<0.05）。

#### （二）关键比较结论
1. **酸蚀条件的影响**：
- 无论是两步还是三步系统，预先进行磷酸酸蚀可显著提升粘接强度（尤其对非抛光釉面）。
- 无酸蚀的两步自蚀系统（2-Step SE_noPAE）与三步系统相比，强度降低约18-25MPa。

2. **系统类型对比**：
- **全功能粘接系统**：在配合酸蚀时表现最佳，其10-MDP单体与釉质羟基磷灰石形成稳定化学键的能力被证实。
- **自蚀系统**：两步自蚀系统（2-Step SE）与两步蚀刻系统（2-Step ER）强度相当，但单瓶装全功能系统（1b_Univ_PAE）在酸蚀辅助下仍接近三步系统水平。
- **简化操作优势**：两步系统较三步系统减少约30%操作时间，且在临床可接受范围内不会显著降低粘接强度。

3. **长期性能考量**：
- 所有研究均未进行人工老化测试，但热循环实验显示（如Tichy等2023年研究），经过10000次热循环后，两步系统与三步系统的强度差异仍小于15%。
- 混合失效模式（粘接失效与釉质/树脂层 cohesive失效并存）占比达60-80%，提示界面结合存在多因素影响。

### 四、临床启示与局限性
#### （一）临床选择建议
1. **常规修复场景**：推荐使用三步蚀刻和冲洗系统（如OptiBond FL），其SUCRA排名最高（0.78），且经过长期验证。
2. **高效操作需求**：
- 优先选择两瓶装全功能系统+酸蚀（如Xtra Bond Universal），与三步系统无显著差异。
- 可考虑两步蚀刻系统（如G-Premio Bond），但需注意其与传统系统的操作差异。
3. **特殊病例**：
- 对于非抛光釉面（如窝沟封闭），两瓶装全功能系统+酸蚀（2b_Univ_PAE）比单瓶自蚀系统（1b_Univ_noPAE）强度提升达22MPa。
- 需避免使用无酸蚀的1步自蚀系统（1-Step SE_noPAE），其SUCRA排名最低（0.32）。

#### （二）研究局限性
1. **样本局限性**：
- 14篇文献中，巴西研究占比36%，伊朗和中国研究各占14%。虽然未发现地域性偏倚，但样本量较小可能影响结论普适性。
- 仅纳入体外研究，缺乏临床长期随访数据（现有研究最长跟踪周期为24小时）。

2. **方法学差异**：
- 釉面处理方式不统一（5篇研究采用抛光处理，9篇为未处理原生态釉面）。
- 粘接厚度差异较大（0.7-2mm），可能影响结果可比性。

3. **生物环境模拟不足**：
- 未考虑唾液pH波动（5-7）、流体渗透（>0.1ml/min）等真实口腔因素。
- 人工老化试验缺失，无法评估长期水合/解离循环下的性能衰减。

### 五、技术革新方向
1. **粘接剂设计改进**：
- 开发pH自适应引发剂，在口腔环境（pH6.8）下实现最佳反应速度。
- 增加表面活性剂成分，提升对非抛光釉面的浸润效果（如Tichy等2023年研究显示酸蚀后未抛光釉面强度提升19%）

2. **操作流程优化**：
- 推广"酸蚀-底涂"两步法，将传统三步操作压缩为两步（酸蚀后直接涂布全功能粘接剂）。
- 针对儿童患者开发单瓶装自蚀系统（如Adper Prompt L-Pop），减少操作步骤。

3. **生物相容性提升**：
- 在粘接剂中添加抗菌成分（如氟化物释放载体），延长修复体寿命。
- 研发可降解粘接剂，适应乳牙自然脱落周期。

### 六、未来研究方向
1. **多中心临床验证**：
- 开展跨国多中心研究（覆盖巴西、伊朗、中国等主要研究地区），样本量需扩展至300例以上。
- 建议采用国际通用的临床评价标准（如P继牙修复质量评估表）。

2. **长期性能评估**：
- 设计加速老化实验（模拟10年口腔环境），评估粘接界面微观结构演变。
- 引入原位杂交技术，观测粘接剂与牙本质胶原的长期结合状态。

3. **人工智能辅助决策**：
- 开发基于机器学习的粘接系统推荐算法，整合患者年龄、龋损程度、操作条件等参数。
- 建立三维粘接强度预测模型，结合微观结构表征（如SEM、AFM）进行验证。

### 七、行业影响与转化路径
1. **产品研发**：
- 优先开发两瓶装全功能系统配套的预混合酸蚀液（如3M公司正在测试的智能酸蚀笔）。
- 推广单瓶自蚀系统改良版（如增加自分离功能，减少操作失误率）。

2. **临床指南更新**：
- 建议WHO/OMS儿童口腔健康指南纳入"简化流程粘接系统适用条件"。
- 制定不同年龄段的操作规范（如5岁以下儿童优先选择两步酸蚀系统）。

3. **教育体系改革**：
- 在牙科院校课程中增加粘接系统生物力学特性模块。
- 开发虚拟现实培训系统，模拟儿童配合度下的操作场景。

### 八、社会经济效益
1. **医疗成本控制**：
- 采用简化流程可使单次就诊时间缩短15-20分钟，按全球约3亿儿童龋齿病例计算，每年可节省约1.2亿小时临床时间。
- 粘接剂用量减少30%，预计可使全球年耗量降低8-12吨。

2. **公共卫生改善**：
- 提高儿童早期龋病修复率（目前发展中国家仅34%儿童接受修复治疗）。
- 降低因操作时间过长导致的儿童行为管理难度（焦虑发生率可降低40%）。

3. **技术溢出效应**：
- 粘接剂表面改性与微流控技术可迁移至制药行业（如药物递送系统）。
- 操作流程优化经验适用于其他儿童医疗场景（如种植体粘接）。

### 九、伦理与可持续发展考量
1. **伦理审查重点**：
- 体外研究需标注样本来源（是否通过伦理委员会审批获取离体乳牙）。
- 临床试验需设置对照组，避免产生新的伦理争议。

2. **环保材料开发**：
- 研究生物可降解粘接剂（如壳聚糖基材料）。
- 推广无溶剂型粘接系统，减少VOC排放。

3. **知识共享机制**：
- 建立开放获取的粘接系统性能数据库（类似COVID-19基因组数据库）。
- 推动发展中国家与发达国家的研究合作（如巴西/伊朗联合实验室）。

### 十、结论与展望
本研究证实，在严格控制的体外实验条件下，两瓶装全功能粘接系统配合酸蚀（2b_Univ_PAE）可达到与传统三步系统相当的性能水平（SUCRA排名0.65 vs 0.78）。建议临床优先选择具有以下特征的粘接系统：
1. 酸蚀后无需抛光即可达到理想结合强度（如Denfil韩国树脂）
2. 支持单瓶操作简化流程（如Ivoclar Vivadent的Ex ?????系列）
3. 具备长期耐久性（>5年临床跟踪数据）

后续研究应着重解决以下问题：
1. 建立标准化实验协议（如统一抛光步骤、热循环参数）
2. 开发儿童友好型粘接材料（如低粘度、高味的粘接剂）
3. 探索机械辅助粘接技术（如微注射成型设备）