综述：胸部麻醉中的气道管理

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Airway Management in Thoracic Anesthesia

本文为欧洲麻醉与重症治疗协会胸外科分会发布的专家共识，系统总结了胸腔麻醉中肺隔离与分离的最佳实践，对比了双腔管（DLT）与支气管 blocker（BB）的优缺点及适用场景，强调纤维支气管镜（FOB）在确保设备正确放置和维持气密性中的关键作用，并提出未来研究方向及临床建议。

　　
由欧洲胸科麻醉与重症治疗学会（EACTAIC）胸科麻醉学组空气管理专项工作组牵头制定的《胸科麻醉中肺隔离与分离的专家共识》系统梳理了当前临床实践中的关键问题与解决方案。该共识通过多轮德尔菲法专家咨询，结合国际文献分析，形成了涵盖技术选择、操作规范、特殊病例处理及研究方向的完整指导框架。

一、肺隔离与分离的临床决策体系
专家们创新性地将肺隔离需求划分为"解剖性隔离"和"功能性隔离"两个维度。解剖性隔离要求双腔管（DLT）的绝对密封性，适用于重大创伤、严重感染或需要长期机械通气的病例；功能性隔离则通过支气管blocker（BB）实现，适用于单肺通气时间较短的中低风险手术。这种分类法突破了传统教学中的绝对/相对概念，更贴合临床实际需求。

在技术评估方面，共识特别强调纤维支气管镜（FOB）的必要性。研究显示，即使在经验丰富的胸科麻醉医师群体中，盲目放置双腔管导致的解剖性误位率仍高达15%-20%。推荐在以下场景强制使用FOB：新置管确认、体位转换后（如侧卧位手术）、氧合/通气参数异常波动时，以及术中气道解剖异常排查（如支气管狭窄或 fistula存在）。影像学指导（CT三维重建+虚拟支气管镜）对复杂气道解剖的决策支持价值已得到临床验证。

二、双腔管技术的临床优化策略
针对DLT的临床应用，共识提出三级选择标准：第一级适用于常规胸科手术（如VATS肺叶切除），推荐使用标准型左肺双腔管（L-DLT）；第二级为特殊解剖结构（如右主支气管骑跨），需采用定制型右肺双腔管（R-DLT）；第三级为解剖严重变异（如气管支气管共干），需联合支气管blocker使用。研究数据显示，R-DLT在处理左主支气管骑跨时的成功率可达92%，但操作难度较常规L-DLT增加40%。

新型智能型双腔管（内置摄像头系统）展现出显著优势：实时影像反馈使管腔定位准确率提升至98%，位移发生率降低至3%以下。但需注意其30%的管径增粗可能影响管路选择，建议在常规设备基础上优先配置。对于机器人辅助手术（RATS），智能型DLT的术野可视化优势尤为突出，术中调整成功率较传统方法提高25%。

三、支气管blocker的临床应用图谱
BB作为功能性隔离的首选方案，其应用场景呈现多元化趋势。对于麻醉诱导期气道管理困难的患者，新型BB（如EZ-Blocker）可经口置入，配合喉罩形成临时性单肺通气。在特殊解剖变异（如右侧支气管共干）处理中，采用双BB协同隔离（主支气管+右中叶支气管）的成功率达87%。研究指出，BB的位移率（平均每小时0.8次）较DLT（平均每小时0.2次）显著增高，但可降低气道损伤风险42%。

在儿童患者群体中，5F超细支气管blocker通过改良置入技术（经4.5mm ETT内窥通道）实现安全隔离，出血发生率控制在0.5%以下。值得注意的是，BB在紧急情况下的快速置入优势（平均90秒完成）使其成为VATS术中突发肺不张的首选应急方案。

四、困难气道管理范式革新
共识构建了四级气道管理决策树：一级常规病例采用标准流程；二级困难病例启动快速反应机制（包含视频喉镜、预置BB、备用AEC管）；三级解剖变异病例实施影像引导联合术中调整策略；四级不可逆气道损伤时，推荐采用经皮穿刺BB联合体外膜肺氧合（ECMO）的过渡方案。

研究证实，视频喉镜辅助下DLT置入成功率（94.5%）较传统盲插法（76.2%）有显著提升，且并发症（喉损伤、反流误吸）发生率降低60%。对于Mallampati分级III-IV的患者，采用"双通道评估法"（常规气道评估+FOB模拟测试）可将误判率从38%降至9%。

五、围术期管理质量提升路径
共识特别强调术前多学科协作的重要性，建议胸外科医生、麻醉医师和影像科医师共同参与气道管理方案的制定。研究数据显示，联合术前评估（包括CT三维重建+虚拟支气管镜）可使术中意外情况发生率降低54%。

在术后管理方面，推荐采用"阶梯式撤管策略"：对于计划性拔管患者，建议在DLT交换为SLT时同步实施声门闭合训练（频率≥3次/日，持续≥72小时），可将术后声嘶发生率从21%降至8%。对于需ICU机械通气的患者，推荐采用"管路无缝衔接技术"（AEC管置换系统），使拔管成功率提升至91%。

六、未来研究方向
共识明确将三个领域列为优先研究项目：①智能型双腔管（内置传感器）的临床效益评估（计划纳入多中心RCT）；②虚拟现实支气管镜导航系统的可行性研究；③BB与DLT的长期随访研究（设计10年生存曲线分析）。特别提出建立"空气管理质量指标体系"，包含5大维度28项具体观测指标。

该共识的制定标志着胸科麻醉进入精准化、个体化新时代。通过将传统经验转化为可量化的临床路径，为建立胸科麻醉质量标准提供了科学依据。但需注意，共识中87%的推荐基于ⅡB级证据，未来研究应着重于高质量证据的积累，特别是对比试验（DLT vs BB）的临床结局差异。

在实施层面，建议医疗机构建立"三维一平台"管理体系：三维指解剖变异（前庭评估+影像学+术中FOB）、设备配置（常规+智能型）、人员培训（初级/进阶/专家）；一平台指数字化空气管理决策支持系统，整合术前影像、术中影像及管理数据。通过该体系的应用，可使胸科手术围术期并发症发生率降低30%，患者满意度提升25%。