综述：癌症中针对KRAS的疗法：新方法与克服耐药性

《BMJ Oncology》：KRAS-targeted therapies in cancer: novel approaches and overcoming resistance

KRAS靶向治疗最新进展及耐药机制研究。摘要：KRAS突变广泛存在于多种癌症中，G12C抑制剂（如sotorasib、adagrasib）通过靶向突变位点已获FDA批准，但疗效短暂且耐药率高。耐药机制涉及二次突变（如G12D/Y96F/R68K）、表型可塑性（EMT、代谢重编程）、旁路激活（EGFR、MET）及免疫抑制微环境。联合治疗策略包括：①上游RTK/SOS1抑制（TNO155、BI-1701963）；②下游通路阻断（MEK/ERK、PI3K/AKT抑制剂）；③免疫治疗（ICB、TCR-T细胞疗法）；④代谢干预（抑制macropinocytosis/autophagy）；⑤放疗增敏。多组学整合与液体活检指导的适应性治疗是未来方向，需平衡疗效与毒性。

　　
近年来，KRAS靶向疗法在癌症治疗领域取得显著进展，但仍面临诸多挑战。以下从分子机制、临床应用及未来方向三方面进行系统解读。

### 一、KRAS致癌机制与靶向治疗突破
KRAS作为GTP酶家族核心成员，通过动态切换GTP/GDP状态调控细胞增殖、存活及分化。正常状态下，KRAS激活受SOS1（激活因子）和NF1（失活因子）精密调控，而G12C、G12D等突变导致其持续激活，引发肿瘤发生。其中，G12C突变占所有KRAS突变病例的60%以上，但长期存在"开关"现象。

临床突破始于2013年对G12C突变口袋的发现，2019年sotorasib成为首个FDA批准的KRASi。该化合物通过不可逆结合突变体半胱氨酸残基，阻断KRAS-GTP构象，抑制下游RAF-MEK-ERK和PI3K-AKT-mTOR通路。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，单药可使中位无进展生存期（PFS）延长至6-7个月，客观缓解率（ORR）达30-37%。

### 二、临床治疗策略与耐药机制
#### 1. 突变特异性抑制剂
针对G12C的抑制剂（如adagrasib）在NSCLC和结直肠癌（CRC）中展现差异化疗效。NSCLC患者ORR达43%，而CRC因频繁EGFR激活导致单药疗效受限（ORR<10%）。组合疗法显著改善预后：sotorasib+panitumumab使CRC患者ORR提升至30%，PFS延长至5.6个月。

#### 2. 非G12C突变靶向策略
G12D突变占胰腺癌（PDAC）病例的75%，传统抑制剂因缺乏共价结合能力受限。新型非共价抑制剂（如MRTX1133）通过靶向开关II区结合GTP构象，在PDAC小鼠模型中诱导肿瘤消退。另一突破是靶向KRAS与SOS1的相互作用，如宏观环肽化合物KRpep-2d通过阻断SOS1介导的GTP交换，抑制下游信号传导。

#### 3. 泛KRAS抑制剂进展
新型泛KRAS抑制剂（如BI-2493、MCB-294）可同时抑制G12C、G12D、G13D等多种突变。临床前数据显示，BI-2493在CRC模型中抑制率优于第一代G12Ci，且通过调节YAP/TAZ通路增强抗肿瘤免疫应答。RMC-6236作为泛RAS抑制剂，在NSCLC和PDAC中均显示潜力，其作用机制涉及多效性抑制（蛋白降解+信号阻断）。

#### 4. 耐药机制的多维度解析
临床实践中，80%患者会在6个月内出现耐药。主要机制包括：
- **二次突变**：约30%病例出现Y96C、H95Q等突变，导致药物结合失效
- **信号重激活**：EGFR/MET扩增（CRC常见）或BRAF/MAP2K1突变（NSCLC常见）重建下游通路
- **表型转换**：EMT过程增强的RAC1活性使细胞恢复合成代谢
- **代谢适应**：macropinocytosis（巨胞饮作用）促进耐药克隆增殖
- **免疫抑制**：Tregs/MDSCs浸润和PD-L1高表达削弱免疫监视

### 三、精准医疗与组合策略创新
#### 1. 多组学指导的个体化治疗
临床研究发现，KEAP1突变（与NFE2L2通路激活相关）患者对G12Ci敏感性降低40%，而STK11缺失导致T细胞浸润减少。基于液体活检的ctDNA动态监测（如检测Y96突变或EGFR扩增），可提前3-6个月预警耐药，为治疗调整提供窗口期。例如，CodeBreaK 300试验通过实时基因检测指导EGFR抑制剂联用，使PFS延长至5.6个月。

#### 2. 智能化组合策略
- **垂直抑制**：联合G12Ci与MEK抑制剂（如 trametinib）阻断RAF-MEK-ERK信号级联
- **水平阻断**：针对上游激活因子（如SOS1抑制剂BI-1701963）或下游效应器（如TEAD抑制剂IAG933）
- **代谢干预**：联合ager抑制剂（阻断巨胞饮作用）与autophagy抑制剂（如氯喹），在PDAC模型中协同抑制肿瘤生长
- **免疫增强**：G12Ci单药即可提升PD-L1表达，联用PD-1抑制剂可激活记忆T细胞克隆

#### 3. 新型递送系统突破
RNAi技术取得重要进展：siG12D-LODER局部缓释系统在PDAC临床前模型中实现100%肿瘤消退；EFTX-G12V通过EGFR靶向递送，在KRAS-G12V突变细胞中特异性抑制表达率达92%。更创新的CRISPR-Cas13系统可实现单碱基编辑，在体实验中成功阻断KRAS-G12D突变表达。

### 四、未来发展方向
1. **动态治疗范式**：基于ctDNA的实时监测系统（如Digital Sequence System）可指导周期性治疗调整，如从持续给药转为脉冲式给药（如每周3天/7天交替方案）
2. **双抗技术整合**：双特异性抗体（如靶向KRAS-G12C+EGFR双抗）在PDAC临床前模型中ORR达65%
3. **时空精准调控**：利用外泌体递送siRNA（载药量达2.3mg/mg）实现肿瘤特异性靶向，动物实验显示可降低系统毒性30%
4. **毒性预测模型**：整合生物标志物（如SLCO1B1多态性）和人工智能算法，可提前48小时预警肝毒性风险

当前面临的挑战包括：泛RAS抑制剂可能引发溶血性贫血（需开发靶向递送系统）；RNAi递送效率不足（脂质纳米颗粒包封率需从当前65%提升至90%以上）；组合治疗毒性管理（需开发毒性预测生物标志物，如ALDH活性）。

临床实践表明，精准组合治疗可使中位PFS突破10个月（当前单药约6个月），客观缓解率提升至50%以上。随着空间转录组技术（如Visium）的应用，可实时解析肿瘤微环境异质性，为动态调整治疗方案提供分子基础。

未来突破可能来自：新型共价抑制剂（如靶向G12D的MRTX1133的第三代衍生物），将抑制常数从nM级提升至pM级；基于机器学习的联合用药推荐系统（已实现30种化合物组合的预测）；以及工程化免疫细胞（如CRISPR编辑的T细胞特异性靶向KRAS突变）的临床转化。

这些进展标志着从"靶向KRAS"到"调控KRAS网络"的战略转变，最终实现肿瘤特异性代谢重编程和免疫微环境重塑的双重打击，为克服耐药提供全新思路。