考虑到心力衰竭的情况

《Considerations in Medicine》：Considering heart failure

全球约6400万人受心衰影响，英国负担等同四大癌症总和。当前诊断依赖症状易漏诊，预防指南缺失。治疗药物如SGLT2抑制剂及GLP-1激动剂有进展，但射血分数保留型心衰治疗仍需突破。多学科协作及早期筛查是关键。

　　

心力衰竭影响着全球约6400万人的生活质量与寿命。1 在英国，心力衰竭的负担正在增加，截至2018年，其严重程度可与乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肠癌（这四种最常见的癌症）的总负担相当。2 然而，由于心力衰竭诊断的难度以及目前统计方法的局限性，确切数字仍存在不确定性。2 许多心力衰竭患者年龄较大，并伴有其他疾病，这些疾病的症状与心力衰竭的症状有所重叠，但需要不同的治疗方案。3 不幸的是，高龄、合并症以及治疗不当会导致预后更差。2 在本期《医学思考》（Considerations in Medicine）中，一个由来自初级保健、心血管移植和左心室辅助装置等领域专家组成的小组讨论了心力衰竭的预防、诊断和管理问题，以及亟待解决的需求。本文分析了当前的临床实践，并指出了关键缺陷，旨在推动改进，以改善过去二十年停滞不前的患者预后。4

在“心力衰竭的诊断与初始管理”（Diagnosis and Initial Management of Heart Failure）一文中，Pellicori等人强调了早期诊断和治疗的必要性。目前的心力衰竭诊断指南主要依赖于患者的病史和临床症状，但这些症状复杂且具有多样性，也可能与其他疾病共存。5–7 常见的心力衰竭症状（如静息时呼吸困难和外周水肿）既不具有特异性，又往往是疾病晚期的表现。这些因素导致许多患者直到住院后才被确诊。8 这引发了这样一个问题：我们是否因为等待症状出现而错失了早期发现心力衰竭的机会？4 最近提出了新的心力衰竭定义，重点在于识别有心力衰竭风险的患者，并通过检测血液中钠尿肽水平的升高来确定心脏功能障碍的原因。9, 10 如果我们将重点放在有风险因素的患者身上，而不仅仅是症状上，并以此为中心来制定治疗方案，就需要改变思维方式和临床实践，这可能有助于提高心力衰竭的早期诊断率。Pellicori等人还建议，更广泛地使用N端pro-B型钠尿肽检测等诊断工具将有助于确诊并指导适当的治疗。

除了早期识别之外，Taylor等人在“预测和预防心力衰竭”（Predicting and Preventing Heart Failure）一文中探讨了预防心力衰竭的方法。他们首先提出提高公众意识的重要性，并指出，应从生命早期就开始通过教育来预防心力衰竭的发展，即在风险因素开始积累之前就采取行动。8 他们还指出现有心力衰竭诊断和治疗指南中的一个空白：几乎缺乏关于如何预防心力衰竭的指导。如果指南能够扩展并包含具体的预防框架，将有助于改变临床医生的诊疗方式。为此，文章为初级保健提供者提出了改进措施，建议根据详细的病史和已知风险因素（如肥胖、2型糖尿病和高血压）来识别有心力衰竭风险的患者。

诊断后，治疗成为重点，Ahmed等人在“长期管理心力衰竭”（Managing Heart Failure in the Longer Term）一文中对此进行了讨论。他们认为，明确的患者护理计划（包括指定的护理人员和地方协商制定的共享护理方案）有助于建立最佳的治疗方案。为了确保药物得到适当使用或调整，并防止患者在就诊间隔期间病情恶化，作者建议进行随访监测。目前的心力衰竭治疗方法中，袢利尿剂仍是缓解充血的一线药物；新型药物和重新开发的药物（如钠-葡萄糖共转运体2抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂）也为治疗提供了更多选择。β受体阻滞剂、地高辛、心房颤动的导管消融术、盐皮质激素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂也是治疗手段的一部分。作者不仅讨论了可用的治疗方法，还指出了它们的局限性。特别是对于射血分数降低的心力衰竭，现有疗法已经较为成熟，但对于射血分数保持正常的心力衰竭，仍需要更多有效治疗的研究。

Halliday等人在“心力衰竭的护理进展、未满足的需求和研究重点”（Evolutions in Care, Unmet Needs, and Research Priorities in Heart Failure）一文中提出了针对射血分数正常的心力衰竭的靶向治疗方法，以及基于疾病机制的其他治疗方法。他们认为沙库比替尔-缬沙坦和钠-葡萄糖共转运体2抑制剂是治疗有症状且射血分数降低、钠尿肽水平升高的心力衰竭患者的核心药物，但预计维库加特（vericiguat）和奥美卡姆替夫-美卡比尔（omecamtiv mecarbil）的应用范围较为有限。文章还讨论了心脏功能改善患者的护理问题，并展望了一个未来：对于已经对药物产生反应的患者，在停药后通过针对疾病机制的个性化治疗来管理复发风险，从而优化患者的生活质量。

为了使这个复杂的心力衰竭话题更易于理解，本文包含了案例研究。专家们分析了虚构人物Jennifer Logan女士和David Jones先生的健康状况变化过程，以识别预防或早期发现的潜在机会，并推荐可能改善患者预后的治疗方案或干预措施。这些案例研究也让读者有机会对比和反思自己的治疗经验。

心力衰竭是一种综合征，而非单一疾病，其最终共同表现为心脏功能障碍。尽管在诊断后患者的生存率有所提高，但心力衰竭的管理仍需进行范式转变，包括对该疾病的深入理解、提高公众意识以及全面改善护理措施。《医学思考》本期指出了当前方法的诸多局限性，并展望了未来更好的预防、诊断和治疗手段。我推荐这些文章，希望能引发讨论并推动我们在心力衰竭治疗方面的改进。

伦理声明

患者发表同意书

不适用。

伦理审批

不适用。

致谢

这组文章是在圆桌讨论的基础上编写的。John Cleland教授担任了该文集的联合编辑，CESAS Medical公司提供了编辑支持。