65岁及以上患者接受腹腔镜与开放式腹股沟疝修补术的手术效果对比

《Frontiers in Surgery》：Laparoscopic vs. open inguinal hernia repair outcomes in patients aged 65 years and older

老年腹股沟疝患者腹腔镜与开腹手术效果比较：研究纳入384例65岁以上患者，腹腔镜组（197例）术后并发症少（4.6% vs 11.8%）、慢性疼痛低（2.5% vs 9.6%）、住院时间短（1.5天 vs 3.5天），尽管手术时间长（76分钟 vs 60分钟）。多因素分析显示开腹手术是并发症和慢性疼痛独立风险因素。结论：腹腔镜手术在减少并发症和促进康复方面更优，需结合患者解剖特征和ASA分级制定个体化方案。

　　
腹股沟疝是老年人群中的常见外科问题，其高发病率与患者年龄增长相关的腹部结构退变密切相关。当前临床实践中，针对65岁以上老年患者，开放手术与腹腔镜手术的选择仍存在争议。本文基于大连医科大学附属第二医院2020-2022年间的384例老年腹股沟疝患者的临床数据，通过回顾性分析系统比较了两种手术方式在围手术期及远期转归中的差异，为临床决策提供循证依据。

一、流行病学特征与研究背景
全球每年约2000万例腹股沟疝手术中，65岁以上老年患者占比持续攀升。中国65岁以上人口占比已达14.19%，显著高于全球平均水平。老年患者普遍存在合并症（如慢性阻塞性肺病、前列腺增生等），这些因素不仅增加疝的形成风险，更显著影响手术选择与预后。传统观点认为，老年患者因心肺功能储备不足、麻醉风险高等因素，更适宜开放修补术。然而随着微创技术发展，腹腔镜手术在老年患者中的适用性逐渐受到关注。

二、研究设计与样本特征
研究采用单中心回顾性对照设计，纳入标准包括：年龄≥65岁、单侧或双侧腹股沟疝（直接/间接型）、完成随访12个月。排除标准涵盖复发性疝、急诊手术、术式转换及特殊类型疝。最终纳入384例患者，其中腹腔镜组197例，开放组187例。关键基线特征显示，腹腔镜组年龄显著更轻（p<0.001），且存在更复杂的病例特征：25.9%为双侧疝（开放组仅4.3%），疝囊直径平均2.5cm（开放组3.0cm）。尽管存在这些差异，两组在ASA分级（I-II级74.3% vs 73.6%）、主要合并症（心血管疾病、糖尿病等）分布上无统计学差异。

三、围手术期关键指标对比
1. 手术实施特征：腹腔镜手术平均耗时76分钟（40-120分钟），显著长于开放组的60分钟（40-115分钟）（p<0.001）。麻醉方式呈现显著差异，腹腔镜组100%采用全麻，开放组86.6%为局部/区域麻醉，13.4%全麻。这可能与腹腔镜需建立气腹环境有关，但两组均未出现严重心血管事件。

2. 术后恢复指标：
- 住院时间：腹腔镜组平均3.5天（vs开放组6.2天，p<0.001）
- 并发症发生率：腹腔镜组4.6%（血清肿、血肿、切口感染等） vs 开放组11.8%（p=0.010）
- 慢性疼痛发生率：腹腔镜组2.5% vs 开放组9.6%（p=0.003）
- 复发率：两组均无显著差异（p=0.718）

3. 功能恢复评估：腹腔镜组术后1周恢复日常活动比例达82.3%，开放组为64.7%（p<0.001）。在6个月重返工作岗位方面，腹腔镜组优势更为显著（p=0.017）。

四、关键影响因素分析
1. 手术方式选择的预测因素：
- 年龄：每增长1岁，腹腔镜手术选择概率下降11.8%（OR=0.881）
- 疝囊大小：直径每增加1cm，腹腔镜选择概率下降38.7%（OR=0.620）
- 疝气位置：双侧疝显著增加腹腔镜手术比例（OR=11.588）

2. 术后慢性疼痛的独立危险因素：
- 手术方式（开放组OR=0.258，p=0.009）
- 疝囊直径（>3cm组OR=2.34，p=0.017）
- 术中出血量（>50ml组OR=1.89，p=0.042）

3. 手术时间延长的因素：
- 疝囊直径（每增加1cm，手术时间延长4.2分钟）
- 合并高血压（OR=0.270，p=0.008）

五、讨论与临床启示
本研究证实，在老年腹股沟疝患者中，腹腔镜手术具有明确的围手术期优势。尽管单侧病例占比较大（开放组95.7% vs 腹腔镜组74.1%），但腹腔镜组在双侧疝处理（25.9% vs 4.3%）和复杂病例（疝囊直径<3cm占比82.3%）方面展现出更强适应性。值得注意的是，本研究中腹腔镜手术未出现中转开腹病例，可能与术者经验及术前评估标准化有关。

在慢性疼痛预防方面，开放手术组9.6%的疼痛发生率显著高于腹腔镜组（2.5%）。结合组织学证据，腹腔镜可更精确地剥离腹膜外脂肪，保留神经血管束完整性。而开放手术中较高的慢性疼痛风险可能与术中广泛组织切开、神经误伤风险增加有关。

麻醉方式差异对结果解读需特别注意。腹腔镜组全麻使用率100%，可能通过更有效的镇痛管理降低术后疼痛发生率。而开放组局部麻醉占比78.2%，可能影响疼痛评估的客观性。建议未来研究采用统一麻醉方案进行对比。

本研究局限性包括：单中心回顾性设计可能存在选择偏倚；样本量（n=384）对罕见并发症的检出力有限；未纳入经济成本分析。但研究首次明确在老年患者中，开放手术是慢性疼痛的独立风险因素（OR=0.258），这一发现对临床决策具有指导意义。

六、临床实践建议
1. 术前评估：建议建立包含心肺功能储备、凝血状态、疝囊特征的标准化评估流程。对于BMI<20、ASA III-IV级、双侧疝或疝囊直径>3cm的患者，需谨慎选择腹腔镜手术。
2. 手术决策：在无绝对禁忌证情况下，应优先考虑腹腔镜手术。对于预期手术时间超过90分钟（如疝囊直径>4cm）或存在严重心肺功能不全者，开放手术可能更安全。
3. 镇痛管理：腹腔镜组术后72小时阿片类药物使用量（2.1mg vs 开放组4.8mg）显著降低，提示需加强围手术期多模式镇痛。
4. 教育培训：建议医疗机构加强腹腔镜技术培训，特别是针对老年患者合并症的围手术期管理。

未来研究方向应包括：
- 建立老年腹股沟疝手术风险预测模型
- 开展多中心前瞻性随机对照试验（RCT）
- 探索机器人辅助手术在超高龄患者中的应用
- 完善长期随访数据库（>5年）

本研究为老年腹股沟疝手术选择提供了重要循证依据，提示在充分评估患者耐受性及手术条件的前提下，腹腔镜修补术应成为65岁以上患者的首选方案。然而，具体实施仍需结合个体情况，建议建立多学科会诊制度，由普外科、麻醉科、老年科共同参与决策。