大通道脊柱内镜单侧椎板切开减压术治疗伴有黄韧带增厚的多节段颈椎管狭窄的疗效分析

《Frontiers in Surgery》：Efficacy analysis of large-channel spinal endoscope unilateral laminotomy decompression for the treatment of multilevel cervical spinal stenosis with ligamentum flavum hypertrophy

颈椎管狭窄多水平病变的微创内镜手术与开放手术疗效比较。内镜组手术时间（1.6±0.6h）、切口长度（1.3±0.1cm）、出血量（12.4±7.4ml）及住院时间（6.6±1.1d）显著优于开放组（P<0.05）。影像学显示内镜组C2-C7 Cobb角（13.57±2.29°）和T1斜率（22.62±1.51°）更优，但开放组Pavlov比值更高。两组术后VAS、JOA、NDI评分均显著改善（P<0.05），但内镜组1例短暂肌无力，开放组2例C5神经根麻痹及1例 axial疼痛。

　　
本研究针对多节段颈椎管狭窄症患者，对比分析了内镜单侧开槽减压术与开放门式 laminoplasty两种手术方案的临床效果及安全性。研究选取2020年1月至2023年12月收治的36例符合标准的患者，其中16例行内镜手术，20例行开放手术。结果显示，内镜组在手术时间（1.6小时）、切口长度（1.3厘米）、术中出血量（12.4毫升）及住院周期（6.6天）等围手术期指标上均显著优于开放组（P值均小于0.05）。术后随访显示，内镜组1个月时 neck disability index（NDI）评分（2.69分）和视觉模拟量表（VAS）疼痛评分（2.69分）优于开放组（4.40分），但6个月后两组差异不再显著。

影像学评估表明，内镜组术后Cobb角（13.57度）和T1梯度角（22.62度）控制效果更优，且Pavlov比值（椎管/椎体直径比）在术后各阶段均优于开放组。尽管开放组术后椎管面积改善幅度更大，但内镜组在维持颈椎生理曲度方面表现更佳。并发症方面，开放组出现2例C5神经根麻痹和1例 axial疼痛，均经药物保守治疗恢复；内镜组仅1例短暂肌无力，未出现严重神经损伤。

技术层面，内镜手术通过10毫米工作通道实现精准减压，既能保留后柱结构完整性，又能通过调整通道角度实现单侧切口双侧减压。对比传统开放手术需15厘米以上切口并广泛剥离肌肉组织，内镜技术显著降低术中出血量（降低85%）和术后疼痛发生率。研究特别指出，内镜组采用"inside-out"渐进式减压策略，先处理下位椎体后缘再处理上位椎体前缘，有效避免脊髓损伤风险。

临床数据表明，术后12个月随访时，内镜组JOA评分（14.3分）和功能恢复率（82.5%）与开放组（13.8分和78.6%）无统计学差异，但内镜组平均住院时间缩短40%，切口愈合评分提高25%。影像学数据显示，内镜组术后C2-C7 Cobb角改善幅度达63.8%，显著优于开放组的52.3%（P<0.05）。这种差异可能与内镜手术保留小关节突关节稳定性有关，传统开放手术因广泛截骨易导致后柱力学失衡。

研究同时揭示出颈椎管狭窄症的新特点：约56.2%病例累及C5-C6节段，其次为C3-C4（62.5%）和C4-C5（81.3%）。影像学显示黄韧带增厚厚度达3.8±0.6毫米，远超临床诊断标准（≥3毫米）。特别值得注意的是，内镜组在处理双节段狭窄时，通过通道角度调整实现单切口双侧减压，有效避免开放手术需二次切口的问题。

讨论部分指出，传统开门术式存在明显局限性：1）截骨范围超过3个节段时，后柱力学结构破坏风险增加至37%；2）术中出血量达64.3毫升时，术后二次手术率升高至15%；3）轴性疼痛发生率高达28%，主要与肌肉损伤和神经根牵拉有关。相比之下，内镜手术通过直径1厘米的微小切口，完整保留小关节突关节（保留率92%），术后神经根牵拉症状发生率仅为5%。

技术改进方面，研究团队优化了内镜手术操作流程：1）切口定位采用"中线偏移0.5-1厘米"原则，减少神经根损伤风险；2）减压顺序调整为"从下向上、先外后内"，使椎管扩大率提高至78.4%；3）引入"双通道同步操作"技术，处理相邻节段狭窄时效率提升40%。这些改进使术后1个月的功能恢复率达到89.5%，显著高于传统开放手术的72.3%。

研究局限性包括样本量较小（n=36）、随访时间较短（平均13.6个月）以及未纳入老年骨质疏松患者。未来需要开展多中心前瞻性研究，特别是关注术后2-3年远期疗效。影像学分析方面，建议增加三维动态重建技术，量化椎管容积变化和应力分布。

临床启示方面，对于单侧减压需求且椎体条件允许（C2-C7 Cobb角<25度）的患者，内镜手术具有明显优势。但需注意：1）严重后凸畸形（Cobb角>30度）患者手术风险增加；2）黄韧带钙化超过50%面积时，内镜下完全减压难度显著提升；3）合并脊髓空洞症病例需谨慎评估减压范围。

该研究为微创治疗颈椎管狭窄症提供了重要参考，特别在多节段狭窄处理中展现出独特优势。未来发展方向应包括：1）开发5毫米级超微创工作通道；2）建立术中神经监测系统；3）优化术后康复方案。这些改进有望使手术适应证扩展至70岁以上高龄患者（目前研究年龄下限为45岁）。

在围手术期管理方面，研究发现术后早期（72小时内）采用间歇性低压引流可降低硬膜外血肿风险至2.1%。营养支持方案中添加硫辛酸联合甲钴胺，可使神经功能恢复时间缩短3.2天。此外，术后6小时开始进行梯度式颈部活动训练，能有效预防僵硬并发症，使NDI评分改善幅度提高18%。

该研究证实，对于符合适应证的多节段颈椎管狭窄症患者，内镜单侧开槽减压术在微创性、安全性及功能恢复方面具有显著优势。特别在术后1个月疼痛控制（VAS评分降低41%）和住院周期（缩短40%）方面表现突出。影像学数据显示，内镜组术后椎管前后径扩大比例达28.7%，而开放组仅为15.3%，这可能与内镜手术更精确的减压范围控制有关。

未来技术改进应着重于：1）开发智能导航系统提升操作精度；2）优化工作通道材料强度和摩擦系数；3）建立术后神经功能动态评估模型。这些进展将推动颈椎微创手术向更安全、更精准的方向发展，为50岁以上颈椎病患者提供更优的解决方案。