综述：ANCA相关性血管炎伴终末期肾病复发自发性肾出血的病例综述

《Clinical Rheumatology》：Recurrent spontaneous renal hemorrhage in end-stage renal disease with ANCA-associated vasculitis: a case-based review

本综述通过一例ANCA相关性血管炎（AAV）伴终末期肾病（ESRD）患者两次发生自发性肾出血（SRH）的病例，结合文献回顾，深入探讨了AAV-ESRD患者的管理策略。文章强调，尽管ESRD患者总体复发率较低，但对于ANCA滴度持续高水平者，维持免疫抑制治疗可能至关重要，可预防动脉瘤破裂等严重并发症。推荐临床医生个体化评估疾病活动度（如BVAS评分）与感染风险，以优化治疗决策。

　　

引言

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎是一种以小血管炎症或坏死为特征的自身免疫性疾病，常累及多个器官系统。临床表现多样，可包括快速进展性坏死性新月体肾小球肾炎、肺泡出血以及自发性肾出血（SRH）等。其中，显微多血管炎（MPA）是ANCA相关性血管炎的一种常见类型，可导致动脉瘤形成，尤其好发于肾动脉，其病理过程与结节性多动脉炎（PAN）有相似之处。自发性肾出血是一种罕见但危及生命的急症，典型表现为Lenk三联征：急性胁腹痛、血尿和低血容量性休克。对于已进入终末期肾病（ESRD）的ANCA相关性血管炎患者，其治疗策略存在争议，因免疫抑制治疗带来的感染风险可能超过疾病复发的获益。然而，本综述通过病例报告与文献回顾，提示对于疾病活动度持续存在，特别是ANCA滴度居高不下的ESRD患者，维持免疫抑制治疗可能具有关键意义。

病例介绍

患者为一名73岁女性，有高血压和丙型肝炎病毒相关性肝硬化病史。她于2010年因急性肾损伤伴呕吐和血尿首次就诊。实验室检查显示血清肌酐高达795.6 μmol/L，胸部计算机断层扫描（CT）提示肺出血。自身抗体检测显示抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性（117 U/mL），p-ANCA抗体显著升高（464 U/mL）。肾活检确诊为新月体肾小球肾炎。患者接受了血浆置换、糖皮质激素和环磷酰胺诱导治疗，但肾功能持续恶化，最终进入ESRD，并开始维持性血液透析。在诱导治疗后，患者未接受长期的维持性免疫抑制治疗。

首次出血发生在开始透析8年后（2018年），患者出现右侧腰痛和低血压。CT显示右肾出血伴巨大血肿，CT血管造影发现多个微动脉瘤。实验室检查提示p-ANCA滴度为88 U/mL。患者被诊断为ANCA相关性血管炎相关的自发性肾出血，并接受了急诊经动脉栓塞（TAE）治疗。此次出血后，仍未给予长期的免疫抑制治疗。

第二次出血发生在首次出血6年后，即开始透析14年后（2024年）。患者出现左侧腰痛和低血压，CT显示左肾出血，血管造影发现肾后部有少量造影剂外渗。此时p-ANCA滴度为55 U/mL。患者再次接受急诊TAE治疗。在第二次出血事件后，患者开始接受规范的免疫抑制维持治疗：甲泼尼龙500 mg/日冲击治疗3天，随后泼尼松逐渐减量，并联合硫唑嘌呤治疗。此后未再发生出血事件。其血清ANCA抗体滴度变化与临床事件密切相关。

文献回顾

通过系统检索近20年文献，共筛选出7篇文献报道的8例ANCA相关性血管炎伴自发性肾出血病例。这些病例的总结分析显示，患者多为中老年，临床表现包括腰痛、低血压等，影像学检查均发现肾周血肿和/或肾动脉瘤。所有病例的ANCA检测均为阳性（主要为MPO-ANCA）。除本病例外，其他病例在出血事件后均接受了积极的免疫抑制治疗（如糖皮质激素联合环磷酰胺），且治疗后未再报道有复发出血。这反衬出本病例因长期缺乏维持免疫抑制治疗，可能导致血管炎活动持续，进而引发两次严重的出血事件。

讨论

本病例讨论的核心在于ANCA相关性血管炎伴ESRD患者的管理困境。显微多血管炎作为ANCA相关性血管炎的一种，其肾脏病理通常表现为寡免疫复合物性坏死性新月体肾小球肾炎。本病例的血管造影发现肾动脉微动脉瘤，其形成机制与血管壁的炎症损伤密切相关。中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的形成加剧了内皮损伤和慢性炎症，促进了动脉瘤的发展。早期且持续的免疫抑制治疗有望减轻血管损伤，稳定血管病变。

关于ANCA滴度监测的临床意义，学界存在不同观点。有研究认为ANCA滴度可用于临床监测，滴度升高或由阴转阳预示着更高的复发风险。2024年KDIGO指南较前版更强调，持续的ANCA阳性或滴度上升可能预测复发，并应影响治疗决策。本病例中，患者p-ANCA滴度在长期内虽呈下降趋势但持续高于正常范围，且两次出血均发生在滴度较高时，支持了ANCA滴度作为疾病活动度评估指标的价值。

对于ESRD患者，预防血管炎复发的策略需权衡利弊。总体而言，此类患者复发风险较低，而免疫抑制治疗相关的感染等并发症风险增高。因此，KDIGO指南建议，对于处于缓解期的MPO-ANCA阳性ESRD患者，可能无需维持免疫抑制治疗。然而，疾病活动的减弱并非见于所有患者。停药决策应基于对整体疾病活动度（包括肾外表现）、缓解持续时间以及免疫抑制风险的全面评估，而非仅依赖于肾功能状态。文献回顾提示，积极的免疫抑制治疗似乎能有效预防ANCA相关性血管炎相关的肾出血复发。鉴于透析患者应用免疫抑制剂的感染风险，临床医生应谨慎选择治疗人群，建议对ANCA滴度持续高水平、 Birmingham 血管炎活动度评分（BVAS）高等高风险患者考虑维持治疗。

结论

本病例综述揭示，即使对于依赖透析的ANCA相关性血管炎患者，其血管炎活动性也可能并未完全静止。ANCA相关性血管炎可引起自发性肾出血这一致命性并发症。对于经评估认为疾病活动度持续存在（如ANCA滴度持续高水平）的ESRD患者，积极的维持免疫抑制治疗对于预防严重并发症可能至关重要。临床决策应个体化，综合考量疾病活动指标与治疗风险。