肝硬化背景下胰十二指肠切除术的预后分析：单中心经验与文献综述

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Outcomes of pancreatoduodenectomy in underlying liver cirrhosis: a single institution experience and literature review

本研究针对肝硬化患者接受胰十二指肠切除术(PD)的高风险难题，回顾性分析了24例Child A级肝硬化患者的临床数据。研究发现术前血小板<1.37×1011/L、INR>1.31及术后第一天血小板<1.23×1011/L是死亡率的重要预测指标，提示临床显著门脉高压患者手术风险显著增加。该研究为肝硬化患者PD术前评估提供了关键量化指标，对高危人群筛选具有重要临床指导意义。

　　

在肝胆胰外科领域，胰十二指肠切除术(PD)一直是技术难度最高的手术之一，即使在大型医疗中心，其并发症发生率仍高达20%-30%，死亡率约为1%-2%。然而，当患者合并肝硬化这一基础疾病时，手术决策便陷入两难境地：一方面，切除手术是壶腹周围恶性肿瘤唯一的根治希望；另一方面，肝硬化患者存在高动力循环状态、凝血功能障碍和门脉高压等病理生理改变，传统上被视为手术禁忌证，既往报道死亡率可达17.5%-38%。

这种高风险主要源于肝硬化患者特有的病理生理变化。高动力循环状态伴随心输出量增加和全身血管阻力降低，使得肝脏基础灌注已经减少的 cirrhotic liver 对术中的缺氧和低血压更为敏感。麻醉药物、术中出血、血管活性药物使用甚至腹腔内脏器牵拉都可能进一步减少肝血流。此外，门脉高压导致的侧支循环建立、凝血功能障碍以及术后肝功能失代偿风险，都使这类患者面临出血、腹水、肝性脑病和吻合口漏等多重挑战。

尽管随着术前优化策略、术中出血控制技术和术后重症监护的进步，部分经过严格筛选的肝硬化患者已能够安全接受大型手术，但对于PD这种特别复杂的手术，如何在风险与获益之间取得平衡仍是临床医生面临的重大难题。来自印度塔塔纪念医院的Nandy K.团队试图通过单中心回顾性研究，明确肝硬化患者接受PD的预后情况及危险因素，为临床决策提供更精准的依据。

研究人员主要采用了回顾性队列研究设计，数据来源于前瞻性维护的数据库。关键技术方法包括：1）基于2013年1月至2024年6月期间1594例PD患者的系统筛选，最终纳入24例肝硬化患者；2）通过CT影像学特征和部分病例肝活检确诊肝硬化；3）采用国际胰腺外科研究组(ISGPS)标准和Clavien-Dindo分级系统统一定义并发症；4）利用受试者工作特征(ROC)曲线分析确定连续变量的最佳截断值；5）通过二元逻辑回归识别死亡率和并发症的独立危险因素。

结果

患者基线特征

研究共纳入24例患者，中位年龄54岁(31-76)，男性占75%。所有患者均为Child A级，79.2%的患者初诊时出现黄疸并接受了胆道引流。肝硬化病因包括：乙型肝炎(37.5%)、丙型肝炎(20.8%)、酒精性(8.3%)和非酒精性脂肪性肝炎(33.3%)。91.7%的患者术前已确诊肝硬化，仅1例患者存在食管静脉曲张。术前血小板减少症(<1.5×10¹¹/L)见于20.8%的患者。

手术结果与并发症

中位手术时间420分钟(240-700)，中位出血量1225mL(500-7300)。术后严重并发症(Clavien-Dindo>3级)发生率达50%，90天死亡率为12.5%(3/24)。具体并发症包括：临床相关术后胰瘘(CR-POPF)37.5%(其中B级6例，C级3例)、腹水33.3%、术后出血(PPH)16.7%、乳糜漏16.7%、延迟胃排空(DGE)16.7%。3例患者因各种并发症需要再次手术。

死亡率预测因素

ROC分析显示，术前血小板计数(截断值1.37×10¹¹/L，敏感性66.7%，特异性95.2%)、术前INR(截断值1.31，敏感性66.7%，特异性95.2%)和术后第一天血小板计数(截断值1.23×10¹¹/L，敏感性66.7%，特异性95.2%)是预测死亡率的显著指标。二元逻辑回归进一步证实，术前胰腺炎病史(OR=25.8)、支架堵塞(OR=64.9)、胆管炎(OR=273.0)以及上述血液学指标异常与死亡率显著相关。

并发症预测因素

分析各种因素对并发症(Clavien-Dindo>3级)的影响，未发现任何单一因素具有统计学意义的预测价值。研究人员认为，这可能与严重并发症涵盖范围广泛(包括POPF、胆漏、腹水、乳糜漏和DGE等)有关，不同并发症的病理机制各异，稀释了单一因素的影响。

讨论与结论

本研究通过单中心经验证实，即使在严格筛选的Child A级肝硬化患者中，PD仍伴随较高风险(死亡率12.5%，严重并发症率50%)。与历史数据比较，这一结果处于已报道范围的中间水平，但明显优于包含Child B/C级患者的研究。特别值得注意的是，研究首次通过量化指标明确了术前血小板<1.37×10¹¹/L、INR>1.31以及术后第一天血小板<1.23×10¹¹/L是预测死亡率的关键指标，这些指标间接反映了门脉高压的严重程度。

门脉高压的准确评估对术前风险分层至关重要。虽然肝静脉压力梯度(HVPG)是直接测量门脉压力的金标准(HVPG>16mmHg预示手术风险显著增加)，但其有创性限制了临床应用。非侵入性替代指标如肝脏硬度测量(LSM)和复合风险模型(如VOCAL-Penn评分)可能提供更实用的评估手段。对于严重门脉高压患者，术前经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可能降低HVPG，但无法完全消除肝硬化本身带来的风险。

本研究的主要局限性在于回顾性设计和样本量较小，但作为专门探讨肝硬化患者PD预后的研究，其发现具有重要临床意义。研究表明，伴有临床显著门脉高压证据(表现为血小板减少和凝血功能异常)的肝硬化患者属于PD高危人群，需要更谨慎的术前评估和可能的优化措施。未来研究应聚焦于开发更精准的风险预测模型，并探索TIPS等干预措施在降低手术风险中的价值。

总之，在肝硬化背景下实施PD仍需极为谨慎的态度。通过全面术前评估，特别是对反映门脉高压严重程度的指标进行量化分析，有助于识别真正能够从手术中获益的低风险患者，避免高危患者承受不必要的手术风险。这一研究为临床医生提供了实用的决策工具，推动胰腺外科向更精准、更安全的方向发展。