胰腺切除术后腹泻与切除范围显著相关：一项单中心回顾性队列研究揭示神经源性腹泻风险

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Diarrhea after pancreatic surgery is associated with the extent of resection: a single-center retrospective cohort-study

本研究聚焦胰腺切除术后高发但定义模糊的腹泻并发症。为明确其发病率及危险因素，研究者对320例胰腺手术患者进行回顾性队列分析。结果发现，总体发病率为22.2%，其中动脉剥离/切除使腹泻风险激增11.35倍（p=0.010），并显著延长住院时间6天（p<0.001）。研究首次证实广泛淋巴结清扫导致的神经损伤是核心机制，为临床精准防治提供了关键证据。

　　

当医生成功为胰腺癌患者完成高难度的胰腺切除手术，家属们通常会松一口气，认为最危险的关卡已经度过。然而，许多患者和医生 soon 会发现，术后恢复过程并非一帆风顺，一个看似普通却严重影响生活质量的并发症——腹泻，常常不期而至。这种腹泻有时来势汹汹，每日数次甚至十数次的水样便，不仅让患者虚弱不堪，更会延误康复、延长住院时间，甚至影响后续抗癌治疗的进行。究竟是什么原因导致了胰腺术后的腹泻？为什么有些患者安然无恙，而另一些却深受其扰？这个临床难题长期以来困扰着外科医生，因为缺乏统一的定义和系统的研究，其发生规律和危险因素一直笼罩在迷雾之中。

正是在这样的背景下，维也纳医科大学Charlotte Gustorff等学者在《Langenbeck's Archives of Surgery》上发表了他们的重要研究成果。他们意识到，随着胰腺外科技术的进步，越来越多的局部进展期胰腺癌患者能够通过扩大切除手术获得根治机会。这些手术往往需要清扫肠系膜上动脉和腹腔干周围的神经淋巴组织（即Level-3清扫或TRIANGLE手术），或进行血管切除乃至动脉剥离。理论上，这种广泛的神经剥离会扰乱肠道神经调控，可能导致所谓的“神经源性腹泻”。然而，关于不同手术范围与腹泻发生之间的具体关联，此前缺乏强有力的临床数据支持。为了揭开这一谜团，研究团队开展了一项规模可观的单中心回顾性队列研究。

研究者采用了几个关键方法：首先，他们纳入了2021年1月至2023年11月期间接受正式胰腺切除术的320例连续患者，排除了仅行探查或局部切除的病例。其次，他们前瞻性地记录了患者的排便信息，并采用了相对严格且临床实用的腹泻定义：在充分进行胰酶替代治疗（PERT）且未使用泻药或促动力药的情况下，每日排便超过3次且持续至少72小时。第三，他们详细区分了手术类型（胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术、全胰腺切除术）和手术范围，特别是将动脉剥离/切除与单纯静脉切除分开分析。最后，运用单因素和多因素逻辑回归分析来识别腹泻的独立危险因素。

研究结果

研究队列基本情况

研究共纳入320例患者，中位年龄70岁，男女各半。胰腺导管腺癌（PDAC）是最主要的手术指征（46.3%）。大多数患者（82.2%）为初始可切除。35例（10.9%）接受了新辅助治疗，主要为FOLFIRINOX方案。手术方式上，胰十二指肠切除术占62.2%，远端胰腺切除术占32.5%，全胰腺切除术占5.3%。值得注意的是，46例（14.4%）患者接受了静脉切除，23例（7.2%）接受了动脉剥离，5例（1.6%）接受了动脉切除。

术后总体结果

术后主要并发症（Clavien-Dindo≥3级）发生率为26.3%，90天死亡率为3.1%。临床相关的术后胰腺瘘（POPF B/C）、迟发性胃排空障碍（DGE B/C）和术后出血（PPH B/C）发生率分别为26.6%、13.8%和5.6%。

腹泻的危险因素分析

在所有患者中，71例（22.2%）出现了符合定义的术后腹泻。手术类型显著影响腹泻发生率：胰十二指肠切除术后为26.6%，远端胰腺切除术后为11.5%，而全胰腺切除术后高达35.3%（p=0.004）。多因素分析确认，远端胰腺切除术是腹泻的保护因素（OR=0.25， p=0.028）。恶性疾病（尤其是PDAC）在新辅助分析中与腹泻风险增加相关，但在多因素分析中未显示为独立危险因素。最引人注目的发现是，动脉剥离/切除术使腹泻风险急剧增加，发生率达87%，多因素分析确认其OR值为11.35（95%-CI: 2.01, 91.86; p=0.010），是腹泻最强有力的独立预测因子。静脉切除虽在单因素分析中与腹泻相关（发生率52.2%），但未通过多因素分析的检验。接受新辅助治疗的患者腹泻发生率高达54.3%，但其关联可能被更广泛的手术所混淆。

腹泻对临床结局的影响

出现腹泻的患者中位住院时间显著延长至19天，比无腹泻患者（13天）多出6天（p<0.001）。多因素分析也证实住院时间延长与腹泻独立相关（OR=1.04, p=0.008）。而ICU住院时间在两组间无显著差异。

研究结论与讨论

这项研究明确揭示，胰腺切除术后腹泻并非偶然事件，而是一种与手术范围密切相关的常见并发症，总体发生率超过五分之一。其核心意义在于首次通过严谨的统计学方法证实，动脉周围的扩大清扫（动脉剥离/切除）是导致术后腹泻的最强独立危险因素，这强烈支持了“神经源性腹泻”的病理生理学假说。研究者指出，神经源性腹泻与胰腺外分泌功能不全（PEI）所致的腹泻在临床表现上有所不同：前者多为进食后立即发生的低容量水样便，频率高；而后者通常表现为高容量、非水样便的脂肪泻。这意味着临床管理策略应有区别：PEI需依赖足量且可能需逐步加量的胰酶替代治疗（PERT），而神经源性腹泻则需联合使用最大剂量的抗蠕动药（如洛哌丁胺）、阿片酊甚至脑啡肽酶抑制剂等抗分泌药物。

研究还指出，虽然新辅助治疗本身与腹泻相关，但其更可能是作为一个混杂因素，因为它往往预示着需要接受更扩大手术的患者群体。腹泻导致的住院时间显著延长，凸显了其不容忽视的临床和经济负担。尽管本研究为回顾性且存在单中心设计的局限性，但其对腹泻的前瞻性定义、对手术范围的精细分类以及多因素分析的应用，为这一领域提供了高质量的证据。研究者呼吁国际胰腺外科研究组（ISGPS）尽快制定统一的术后腹泻定义，以便未来研究进行比较。同时，对于因局部进展期胰腺癌而需接受扩大手术的患者，外科医生应预见到其较高的腹泻风险，并提前准备多模式的腹泻管理方案，以改善患者的术后恢复质量和生活质量。未来的研究应关注神经源性腹泻的长期演变轨迹及其对营养状况和生活质量的远期影响。