哥伦比亚军人皮肤利什曼病葡萄糖酸锑钠一线治疗失败的风险因素与寄生虫种属特征分析

《Parasitology Research》：Response and therapeutic failure to meglumine antimoniate, the first-line drug for cutaneous leishmaniasis infections in Colombian soldiers

本研究针对哥伦比亚军人皮肤利什曼病(CL)一线药物葡萄糖酸锑钠(MA)治疗失败(TF)率上升的问题，通过分析128名士兵的临床流行病学数据及利什曼原虫种属分布，发现TF与既往感染史、既往MA治疗、淋巴结病变及皮损类型显著相关。多因素分析确认既往治疗、皮损面积及奥里诺基亚和太平洋地区感染为独立风险因素。体外药敏试验未检出寄生虫耐药，提示TF主要与宿主及临床因素相关。研究为优化CL患者治疗监测提供了关键依据。

　　

在哥伦比亚的偏远丛林和农村地区，执行任务的军人长期面临一种名为皮肤利什曼病(Cutaneous Leishmaniasis, CL)的寄生虫病威胁。这种由利什曼原虫引起、通过白蛉叮咬传播的疾病，虽不致命，却会导致皮肤慢性溃疡、永久性疤痕，给患者带来沉重的心理和社会负担。对于国防安全至关重要的军人群体而言，CL更是直接影响其战斗力和生活质量。目前，葡萄糖酸锑钠(Meglumine Antimoniate, MA)，即商品名Glucantime?，是哥伦比亚乃至许多拉美国家治疗CL的一线药物。然而，近年来，越来越多的临床报告显示，接受标准MA疗程的军人出现了治疗失败(Therapeutic Failure, TF)的情况，即药物未能有效清除寄生虫，病灶持续或恶化。这一趋势引发了公共卫生领域的深切担忧：是寄生虫产生了耐药性，还是存在其他未被充分认识的风险因素？为了解答这些问题，由Paula Ximena Pavia领衔的研究团队开展了一项深入的研究，其成果发表在《Parasitology Research》上。

为了厘清MA治疗失败的驱动因素，研究人员对2018至2019年间确诊的128名哥伦比亚军人患者进行了追踪研究。他们系统性地收集了每位患者的社人口学信息、临床特征（如皮损数量、大小、类型、是否伴有淋巴结病变）以及流行病学资料（如感染地区、既往感染和治疗史）。所有患者均接受标准的MA治疗方案（20 mg/kg/天，肌肉注射，连续20天）。治疗响应在三个时间点进行评估：治疗开始时（基线）、治疗第15天（随访1）以及治疗结束后15天（随访2）。临床治愈（Parasitological Cure, PC）定义为病灶完全上皮化、溃疡边缘平坦、基底硬结消失并形成疤痕。TF则定义为治疗后无临床或寄生虫学改善。

在技术方法上，本研究主要运用了几项关键手段。首先，从患者皮损处采集样本，通过寄生虫培养和分子生物学技术进行确诊和种属鉴定。其次，利用基因条形码技术，针对利什曼原虫的热休克蛋白70（HSP70）和甘露糖磷酸异构酶（MPI）基因进行聚合酶链式反应（PCR）扩增和测序，从而精确鉴定感染病原体的种属。接着，通过构建系统发育进化树，分析了不同菌株间的遗传关系。此外，研究还对部分治疗失败患者体内分离出的利什曼原虫寄生虫进行了体外培养，并采用MTT法检测了它们对锑剂（Sb^III）的半数有效浓度（EC₅₀），以评估其耐药性。最后，运用统计学方法，包括卡方检验、曼-Whitney U检验以及单多因素逻辑回归分析，来识别与治疗失败显著相关的风险因素。

响应率与临床流行病学特征

研究结果显示，在128名患者中，MA治疗的总体治愈率为67.9%（87人），而治疗失败率高达32.0%（41人）。对两组患者的特征进行比较分析发现，治疗失败组患者有更高的比例拥有既往利什曼病感染史（p=0.001）和既往MA治疗史（p=0.000）。同时，治疗失败患者中出现淋巴结病变的比例（22.0%）显著高于治愈组（10.3%）（p=0.008）。在皮损特征方面，治疗失败组中除溃疡外，还出现了丘疹、斑块和疣状病变等类型，而治愈组则全部为溃疡（p=0.002）。治疗失败组的平均皮损面积（2.7 cm2）也大于治愈组（1.74 cm2）。

多因素逻辑回归分析

为了排除因素间的相互干扰，研究人员进行了多因素逻辑回归分析。结果确认，既往接受过MA治疗是治疗失败最强的独立风险因素（调整后比值比aOR=11.03）。此外，较大的皮损面积以及感染获得于奥里诺基亚地区（Orinoquia）和太平洋地区（Pacific）也被确定为显著的风险因素。

利什曼原虫种属鉴定与系统发育分析

通过对101名患者样本的成功测序，研究人员明确了感染的利什曼原虫种属。巴西利什曼原虫（Leishmania (Viannia) braziliensis）是最主要的病原体，占56.8%（58例），其次是巴拿马利什曼原虫（Leishmania (Viannia) panamensis），占38.2%（39例），墨西哥利什曼原虫（Leishmania (Leishmania) mexicana）仅占3.9%（4例）。基于HSP70基因序列构建的系统发育树清晰地显示了不同种属的进化关系。巴西利什曼原虫在治疗失败组和治愈组中均为优势菌种，但其与治疗失败的具体关联需结合其他因素分析。

利什曼原虫的地理分布

利什曼原虫的分布在哥伦比亚呈现出明显的地域特征。巴西利什曼原虫主要集中分布于亚马逊和奥里诺基亚地区，而巴拿马利什曼原虫的分布则更为广泛，多见于安第斯地区、加勒比海地区和太平洋地区。这种地理分布差异与前述发现的地区性治疗失败风险相吻合。

体外药敏试验

为了探究治疗失败是否由寄生虫耐药引起，研究团队对从14名治疗失败患者体内分离出的寄生虫进行了体外药敏试验。结果显示，所有 tested 分离株（包括5株巴西利什曼原虫、8株巴拿马利什曼原虫和1株墨西哥利什曼原虫）对锑剂的EC₅₀值均处于药物敏感参考株的范围内。这表明，在这些病例中，治疗失败并非由寄生虫的先天耐药性所导致。

综上所述，这项研究揭示了在哥伦比亚军人皮肤利什曼病患者中，MA治疗失败是一个不容忽视的问题，其发生率高达32%。研究结论强调，治疗失败与特定的临床和流行病学变量密切相关，尤其是既往MA治疗史、较大的皮损面积以及特定的感染地理区域（奥里诺基亚和太平洋地区）。值得注意的是，体外药敏试验排除了寄生虫耐药是主要原因的可能性。因此，治疗失败更可能归因于宿主相关因素，例如免疫反应、潜在的寄生虫持久感染（在既往治疗过的患者中）以及可能存在的药物代谢个体差异。讨论部分进一步指出，利什曼原虫种属（如巴西利什曼原虫）和临床表现（如淋巴结病变、非溃疡型皮损）也与较差的治疗结局相关。这项研究的意义在于，它为临床医生识别MA治疗失败的高风险患者提供了明确的指标。研究结果强烈建议，在CL的临床管理中，应整合患者的既往治疗史、详细的皮损评估以及感染地域信息，从而实现对高风险患者的早期识别和更密切的监测，并可能为考虑替代治疗方案提供依据。尽管军事行动在某些地区有所减少，但利什曼病在哥伦比亚仍是重要的公共卫生挑战，此项研究为优化该高危群体的疾病管理策略提供了宝贵的科学证据。