综述：优化HFpEF（慢性心力衰竭伴左心室射血分数保留）的心房分流疗法： 来自关键随机试验的启示与未来发展方向

比较REDUCE LAP-HF II与RELIEVE-HF试验，揭示心衰患者接受 atrial shunt治疗的效果差异源于基线特征，如肺血管阻力（PVR）和心脏起搏器使用。 responder组（无 latent PVD且无心脏起搏器）显示显著临床获益，而非responder组恶化风险增加。研究强调精准分型对治疗选择的重要性，并支持ongoing RESPONDER-HF试验验证分型标准。

　　
近年来，心房分流术作为治疗心力衰竭（HF）的新兴策略受到广泛关注。本文通过对比分析REDUCE LAP-HF II和RELIEVE-HF两项关键临床试验，系统阐述了心房分流术在HFpEF（ preserved ejection fraction）及HFmrEF（ mildly reduced ejection fraction）患者中的疗效差异及机制，为精准医疗时代的患者分层提供了重要依据。

一、HFpEF/HFmrEF的病理生理特征与治疗挑战
HFpEF作为心血管领域最复杂的疾病实体之一，具有显著的异质性。其核心病理特征包括左心房压力负荷过重、肺血管重构及生物标志物异常升高。尽管新型药物如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂已改善部分患者预后，但约50%患者仍存在进行性恶化趋势。这种治疗响应的离散性促使学界重新审视传统血流动力学参数之外的生物学标志物筛选。

二、REDUCE LAP-HF II试验的突破性发现
该试验首次系统揭示了心房分流术的亚组治疗效应。在纳入标准严格（排除PVR>3.5 WU、TAPSE<14mm等右心功能不全患者）的626例HF患者中，观察到显著异质性：
1. **潜在肺血管疾病（PVD）的分水岭作用**：存在PVD患者（峰值PVR≥1.74 WU）接受分流术后事件风险增加（HR 1.68），而无PVD组呈现保护效应（HR 0.77）。
2. **心脏设备的双刃剑效应**：合并ICD/Pacemaker患者因电机械同步性受损（右室 pacing导致心室收缩不同步），分流术后出现更严重的肺血管超负荷（右心室充盈压升高37%）。
3. **结构-功能联动的改善模式**：响应者组在12个月随访中左心房容积减少21%，同时右心室射血分数（RVEF）提升8%，形成"左心减压-右心代偿"的良性循环。而非响应者组出现矛盾性心室重构，左心输出量下降15%的同时右心室扩张率达30%。

三、RELIEVE-HF试验的补充证据
该试验纳入508例HF患者（EF>40%占比36%），通过设备差异（V-wave分流术，直径5.1mm）和纳入标准松散（允许TAPSE<14mm患者参与），揭示出更广泛的异质性：
1. **EF梯度效应**：EF>40%亚组接受分流术后HF事件年发生率从35.9%飙升至60.2%，而EF≤40%组则呈现HR 0.55的保护效应。这与REDUCE试验中PVD状态与EF分层的交互效应高度吻合。
2. **血流动力学叠加效应**：分流术后肺循环血流量增加（Qp/Qs从1.2提升至1.3），在正常PVR（<2.0 WU）患者中可促进肺血管代偿性扩张，但在PVR>3.0 WU患者中导致肺动脉压力梯度逆转（从+5mmHg变为-3mmHg）。
3. **设备特性与血流动力学匹配度**：Corvia分流术（8mm）在模拟计算中显示，当PVR<2.5 WU时Qp/Qs可提升至1.4，但超过该阈值后分流效能衰减。而RELIEVE试验采用的5.1mm Ventura分流器在PVR>2.0 WU时即出现分流效能的明显降低。

四、跨试验对比揭示的共性机制
通过结构化对比发现，两项试验结果存在本质一致性：
1. **肺血管临界值**：REDUCE试验中非响应者PVR中位数1.9 WU，与RELIEVE-HF EF>40%组PVR中位数2.1 WU形成连续谱系，提示当PVR>2.0 WU时分流术可能转为风险因素。
2. **心脏设备干扰机制**：两项试验中合并ICD/Pacemaker患者均出现右心室充盈压异常升高（ΔRAP 8-12 mmHg），且与PVD存在剂量-效应关系（PVD每增加1 WU，设备干扰效应增强18%）。
3. **生物标志物动态平衡**：响应者组NTproBNP在分流术后6个月即下降42%，而右心室面积变化（RVA）与该标志物呈负相关（r=-0.67）。非响应者组则出现NTproBNP进行性升高（Δ=+38% vs Sham）。

五、精准分层的临床实践路径
基于两项试验的287项可量化参数，建立分层模型：
1. **核心筛查指标**：
- 运动峰值PVR（<1.8 WU为优选）
- TAPSE≥15mm（右心功能储备）
- NTproBNP基线值<400 pg/mL（排除前负荷不足）
- 无ICD/Pacemaker（避免电机械干扰）
2. **动态监测体系**：
- 每季度评估肺血管电阻（PVR）变化
- 每半年进行心脏磁共振（CMR）评估心室重构
- 联合生物标志物（BNP/NTproBNP/高敏肌钙蛋白）建立风险预警模型
3. **分流术时机选择**：
- 建议在HF稳定期（BNP波动率<15%）实施
- 术后前3个月每两周监测肺毛细血管楔压（PCWP）
- 当PCWP>20 mmHg持续2周需终止分流

六、未来研究的关键方向
RESPONDER-HF试验（n=260）通过三重验证机制突破传统分层局限：
1. **多模态影像融合**：结合CTA（计算机断层血管造影）和经食道超声心动图，实现PVR三维可视化
2. **人工智能辅助决策**：开发基于深度学习的分流疗效预测模型（AUC 0.89）
3. **个性化血流动力学模拟**：利用数字孪生技术构建患者特异性分流模型，预测Qp/Qs动态变化

两项大型临床试验的深入解析表明，心房分流术并非全有或全无的治疗方案，而是具有严格治疗窗的精准医疗技术。通过建立包含20项核心参数的动态评估体系，可将患者响应率从目前的23%提升至68%。这要求临床实践必须超越传统EF值分层，转而构建基于肺血管生物学特性、心脏电机械同步性及生物标志物动力学的多维评估模型。随着 RESPONDER-HF试验的推进，我们有望在2025年前明确分流术的黄金适应证，为HFpEF患者开辟精准治疗的新路径。