急性心肌梗死合并心源性休克管理趋势演变：死亡率、出院结局与经济影响分析

《Scientific Reports》：Evolving trends in cardiogenic shock management in acute myocardial infarction: mortality, discharge outcomes, and economic implications

本研究针对急性心肌梗死（AMI）相关心源性休克（CS）患者院内死亡率居高不下（30-45%）且昂贵机械循环支持（MCS）设备疗效存疑的临床困境，利用日本全国性数据库JROAD-DPC对2012-2023年75,619例患者开展回顾性研究。结果显示：院内死亡率从2018年46.2%降至2022年43.3%（p<0.001），但非居家出院率从10.5%升至14.0%（p<0.001），人均医疗费用达15,500美元，其中接受MCS治疗的死亡患者费用（19,700美元）显著高于未接受MCS的存活患者（13,600美元）。研究表明微轴流泵等MCS设备使用增加虽伴随死亡率下降，但医疗资源消耗加剧，提示需优化MCS应用策略以实现预后与成本效益的平衡。

　　

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是心血管疾病中最危重的病症之一。近年来，随着再灌注治疗和器械技术的进步，普通AMI患者的院内死亡率已显著降低至5%左右。然而，当AMI合并心源性休克（Cardiogenic Shock, CS）时——这种情况约占AMI病例的10%——临床局面便急转直下，死亡率依然高达30-45%，成为心血管领域亟待攻克的顽固堡垒。

为扭转这一局面，价格不菲的机械循环支持（Mechanical Circulatory Support, MCS）设备，如主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump, IABP）、静脉-动脉体外膜肺氧合（Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation, VA-ECMO）和微轴流泵（Microaxial Flow Pump）等被寄予厚望。但现实却充满矛盾：部分随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）提示微轴流泵可能改善生存预后，而荟萃分析（Meta-Analysis）却显示其未能降低ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者的6个月死亡率。更严峻的是，MCS的广泛应用伴随着出血等严重并发症风险上升，以及医疗费用急剧攀升的担忧，特别是在生命终末期的医疗资源消耗问题。因此，全面评估当代AMI相关心源性休克患者的死亡率、出院结局及相关医疗成本，对于优化临床决策和医疗资源配置至关重要。

为此，以Satoshi Higuchi和Shun Kohsaka为首的日本研究团队在《Scientific Reports》上发表了最新研究。他们利用日本循环学会建立的全国性医疗数据库——日本所有心脏和血管疾病诊断程序组合（Japanese Registry Of All cardiac and vascular Diseases-Diagnostic Procedure Combination, JROAD-DPC），对2012年4月至2023年3月期间确诊的AMI相关心源性休克患者进行了一项大规模回顾性研究，旨在揭示过去十余年间管理趋势的演变，及其对死亡率、出院结局和经济层面的深远影响。

研究团队主要依托JROAD-DPC这一全国性医疗管理数据库，该数据库整合了行政索赔数据和针对性机构调查，涵盖了患者人口统计学、临床特征、医疗资源使用、医疗费用和出院状态等详细信息。研究纳入了期间所有诊断为AMI（ICD-10编码I21-I24）且心功能为Killip 4级（即心源性休克）的成年患者。主要观察终点为院内全因死亡率，次要终点包括医疗费用和出院目的地。医疗费用数据来源于数据库中的实际支付记录，并以150日元兑1美元的汇率换算为美元。统计分析采用了趋势检验、分组比较（Kruskal-Wallis检验及Bonferroni校正事后检验），并运用倾向评分匹配（Propensity Score Matching）平衡混杂因素，以评估MCS使用与结局的关系。此外，鉴于数据库缺乏详细血流动力学数据，研究者还以血管活性药物使用情况作为指标进行了敏感性分析，以验证结果的稳健性。

结果

基线特征

研究最终纳入75,619名AMI相关心源性休克患者，占同期所有AMI患者的7%。患者平均年龄为73±13岁，男性占69%。其中，37,233名（49%）患者接受了任何类型的MCS治疗：IABP使用率为44%（33,178人），VA-ECMO为13%（10,159人），微轴流泵为3%（1,950人）。与未接受MCS治疗的患者相比，接受MCS治疗的患者更年轻，男性比例更高，合并糖尿病、慢性肾病、贫血以及入院时发生室性心动过速/心室颤动的比例也更高。值得注意的是，有12%的MCS患者患有痴呆。

院内结局与医疗成本

所有患者的院内全因死亡率为45%（33,869人）。在41,750名存活出院的患者中，有24%（9,850人）未能返回家中，其中3%需返回接受家庭护理，21%转入长期护理机构。

医疗成本分析显示，所有患者的中位医疗费用为232万日元（15,500美元）。进一步分组比较发现，医疗费用存在显著差异（p<0.001）。接受MCS治疗的存活者费用最高，为394万日元（26,300美元），而未接受MCS的存活者费用为204万日元（13,600美元）。令人关注的是，接受MCS治疗但最终死亡的患者，其费用（296万日元，19,700美元）甚至高于未接受MCS治疗的存活者（p<0.001）。在存活者中，未能居家出院者的费用（399万日元，26,600美元）显著高于居家出院者（263万日元，17,500美元），且无论是否使用MCS，此趋势均一致（p<0.001）。倾向评分匹配后分析显示，MCS的使用与院内死亡率无显著差异，但会使医疗成本增加89万日元（5,900美元）。

时间趋势分析

从2012年到2022年，患者的平均年龄从72.5岁显著增加至73.8岁（p<0.001）。MCS的使用模式发生明显变化：VA-ECMO使用率在2019年达到峰值15.9%后，在2022年降至12.9%（p<0.001）；IABP使用率在2017年达到峰值46.9%后，在2022年降至38.9%（p<0.001）；而自2018年获批后，微轴流泵的使用率从2018年的1.2%快速上升至2022年的9.1%。

与此同时，院内死亡率呈显著下降趋势（p<0.001），但从存活者结局看，未能居家出院的比例从2012年的10.5%上升至2022年的14.0%（p<0.001）。中位医疗费用从2012年的209万日元（13,900美元）上升至2022年的234万日元（15,600美元）（p<0.001）。

讨论与结论

这项大规模全国性队列研究揭示了AMI相关心源性休克管理在过去十年中的复杂演变。尽管院内死亡率出现了小幅但显著的下降，这可能与微轴流泵等新型MCS设备的引入和整体治疗水平的提高有关，但研究同时暴露了令人担忧的趋势：生存患者中功能状态受损、无法返回家园的比例持续上升，且医疗费用，尤其是与MCS使用相关的费用显著增长。

研究结果强调，对于AMI相关心源性休克，资源的投入与产出可能并非最优。MCS是一把双刃剑，它可能为部分患者带来生机，但也伴随着高额费用、高并发症风险（如出血、感染）以及更长的住院时间。特别值得注意的是，接受MCS治疗却最终死亡的患者，其消耗的医疗资源超过了未使用MCS而存活的患者，这引发了关于医疗资源合理配置和生命终末期治疗的深入思考。此外，超过10%的MCS使用者合并痴呆，也提示临床决策需更加个体化，审慎权衡获益与风险。

综上所述，本研究指出，未来研究的重点不应仅仅是进一步提高MCS的使用率，而应致力于优化MCS的应用，包括更精准的患者选择、并发症防控以及强化心脏康复，以期在提高生存率的同时，改善患者的生存质量（功能性出院），并控制不必要的医疗开支。这需要临床医生、医院管理者和政策制定者共同努力，构建更有效、更经济、更人性化的AMI合并心源性休克治疗策略。