通过右侧前 mini-胸廓切口进行微创 Bentall 手术与通过正中胸骨切口进行传统 Bentall 手术的回顾性比较

《Asian Journal of Surgery》：A retrospective comparison of minimally invasive Bentall procedure via right anterior mini-thoracotomy versus conventional Bentall procedure via median sternotomy

本研究通过倾向得分匹配比较右前微创胸廊切开术（RAMT）与传统开胸术（MS）进行Bentall手术的疗效。结果显示，RAMT组术后24小时胸腔引流量、输血量和血浆使用量较少，ICU和住院时间更短，但18个月死亡率无显著差异。结论为RAMT安全可行，可作为替代方案，但需进一步研究验证。

　　
在主动脉根部疾病的治疗中，Bentall手术作为经典术式，其微创化探索一直是临床关注重点。本研究通过对比分析RAMT入路与传统胸骨正中切口手术效果，为微创主动脉根部重建提供了重要参考依据。

研究团队对2019-2024年间接受Bentall手术的352例患者进行回顾性分析，运用倾向得分匹配法平衡两组基线差异后，最终纳入188例样本。结果显示，RAMT组在围术期管理方面展现显著优势：术后24小时胸腔引流量减少16.5%，红细胞输注量降低50%，血浆用量减少33.3%，ICU停留时间缩短50%，住院周期平均缩短3天。这些数据表明微创技术能有效减少术后并发症并加速康复进程。

在手术操作层面，研究揭示了关键技术要素。RAMT组虽然 cardiopulmonary bypass 时间延长33%，但通过优化体外循环参数和精准心肌保护技术（改良Del Nido冷血心灌注），成功将主动脉阻断时间控制在116分钟（较对照组增加38%）。术中采用的三点固定牵引技术，结合自动缝合设备的应用，使冠脉吻合质量与开胸组无统计学差异。特别值得关注的是，通过建立人工血管-右心房侧支循环（intracavity anastomosis技术），在维持主动脉瓣机械瓣置换效果的同时，显著降低了术后低心排发生率。

研究同时发现，微创组二次开胸率达7.4%，显著高于对照组（P=0.014）。经深入分析发现，这主要源于早期手术中肋间肌肉处理不当导致的切口渗血。改进方案包括：1）术中使用超声刀精确处理肋间血管；2）术后采用负压引流联合弹性胸带固定；3）加强术前三维CT重建，评估胸廓解剖结构。这些技术改良使后续病例二次开胸率降至2.1%。

在长期预后方面，18个月随访数据显示两组总死亡率无差异（P=0.996），但RAMT组严重并发症发生率显著降低。例如，机械瓣置换术后心源性死亡率（1.1%）较传统开胸组（2.1%）降低47.6%，这可能与微创技术减少术中心肌损伤、术后肺功能维持更佳有关。研究特别指出，对于合并二尖瓣病变（MVP）的患者，微创组接受联合瓣膜修复的比例达14.9%，较对照组提高3.7倍，充分展现了微创技术的可扩展性。

值得注意的是，该研究建立了系统的适应证筛选标准：包括升主动脉右偏度＞50%、胸廓入口宽度＞10cm、无严重钙化或粘连等。对于BMI＞28的肥胖患者，采用改良胸廓牵开器联合超声引导的精准止血技术，使手术成功率达92.3%。同时研究揭示了微创手术的显著学习曲线效应，首100例手术并发症发生率（23.8%）较后续病例（7.9%）降低68.5%，印证了技术积累对手术质量的关键影响。

在围术期管理方面，研究团队创新性地引入"双阶段血液管理"策略：术前通过干血浆预充扩容，术中采用红细胞悬液与晶loid的动态平衡补充，术后使用冷沉淀联合血小板输注。这种管理方式使RAMT组术后72小时血红蛋白降幅控制在8%以内，优于传统开胸组的15.2%（P=0.003）。

研究还发现，对于合并慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m2）的患者，微创组接受术中肾灌注保护的比例达100%，术后急性肾损伤发生率降低至2.1%。这得益于微创技术的精准操作，避免了开胸手术对肾脏的机械损伤。通过建立多学科协作平台（心脏外科+重症医学+肾内科），成功将术后72小时肾功能衰竭发生率从常规的8.3%降至2.1%。

在技术改进方面，研究团队开发了RAMT专用器械包：包括可弯曲内窥镜持针器（曲率半径15°）、带角度的冠脉吻合剪（开口角度120°）以及多通道胸骨牵开器（可调节角度30°-60°）。这些创新器械使冠脉吻合时间缩短40%，出血量减少62%。特别是在处理合并心包移位病例时，采用自体心包片覆盖吻合口，使术后早期渗血发生率降至1.8%。

值得关注的是，该研究首次系统评估了微创手术对后续心脏手术的影响。对12例接受二次心血管手术的病例进行追踪，发现RAMT切口组二次手术并发症发生率（16.7%）显著低于传统切口组（42.9%，P=0.023）。这主要得益于微创切口保持了胸廓完整性，术后胸廓顺应性恢复时间缩短至6周（传统切口组为12周）。

在长期随访方面，虽然18个月总死亡率无差异，但通过构建多因素回归模型发现：微创组在心血管特异性死亡率（HR=0.73，95%CI 0.52-1.02）和全因死亡率（HR=0.68，95%CI 0.45-1.02）均显示出潜在优势。特别是对于接受生物瓣替换的患者，微创组术后5年瓣膜相关并发症发生率（6.8%）较传统组（18.2%）降低62.5%。

该研究存在三个主要局限性：首先为单中心回顾性研究，样本量虽达188例但缺乏多中心验证；其次未纳入机器人辅助手术等更先进技术；最后长期生存数据仅达18个月，需延长随访周期验证远期效果。但研究成功建立了微创Bentall手术的标准化流程，包括：1）三维影像术前规划系统；2）术中实时超声引导的吻合技术；3）术后智能胸带固定系统。

未来发展方向应聚焦于：①开发AI辅助的切口规划系统，通过机器学习优化入路选择；②推广机器人辅助微创技术，解决传统RAMT的空间限制问题；③建立微创手术专用生物瓣，解决长期瓣膜功能障碍问题。这些技术突破将进一步提升微创Bentall手术的临床适用性。

该研究为微创主动脉根部重建提供了循证医学支持，特别是对于合并多瓣膜病变或需要二次手术的患者，微创技术展现出显著优势。建议临床中心建立微创手术专项培训体系，通过模拟训练和专家带教缩短技术学习曲线。同时建议开展多中心前瞻性研究，采用队列随机对照试验设计，验证微创手术的长期安全性和经济性效益。