在全关节置换术翻修手术中，单剂量与双剂量静脉注射氨甲环酸的疗效比较

《JAAOS Global Research & Reviews》：One Dose Versus Two Doses of Intravenous Tranexamic Acid in Revision Total Joint Arthroplasty

单剂量与双剂量替加环酯在修订关节置换术中的疗效相当，均未显著影响术后血红蛋白水平、输血率、并发症及住院时间。

　　
关节置换术后出血管理是骨科临床的重要课题， Tranexamic Acid（TXA）作为抗纤溶药物已广泛应用于减少术中出血和术后输血需求。然而，关于TXA的给药方案仍存在争议，尤其是单次剂量与分次给药的优劣比较。近期一项针对修订性全关节置换术（Revision TJA）的回顾性研究揭示了 TXA 剂量方案与术后结局的关系，为临床实践提供了新的参考依据。

研究背景聚焦于 TXA 在修订性关节置换术中的特殊价值。与初次手术相比，修订性手术常伴随更复杂的解剖结构、更高的术中出血风险以及术后并发症发生率。现有指南推荐 TXA 作为血液管理策略，但关于给药时机的选择（术前单次给药或术中分次给药）仍缺乏高质量证据支持。这种不确定性直接影响着临床用药决策，进而可能影响患者术后恢复质量。

研究采用多中心回顾性队列设计，纳入2014-2020年间接受修订性全髋/全膝关节置换术的340例患者。通过标准化排除标准（如其他类型关节置换、术前抗凝治疗等），最终形成单剂量组（189例）与双剂量组（151例）的平行队列。研究创新性地将麻醉类型作为协变量纳入分析，发现麻醉方式（全麻vs区域麻醉）对术后血红蛋白水平影响显著，而 TXA 剂量方案与麻醉方式存在交互效应，提示未来需针对不同麻醉类型制定个体化用药策略。

在核心结果方面，两组患者在术后第1-5天血红蛋白水平差异未达统计学显著（P=0.09），且各时间点的交互项检验均未显示剂量方案对血红蛋白动态变化的影响。这种剂量方案的无差异现象在既往研究中并不常见，特别是针对初次关节置换术的研究常显示双剂量组在减少血红蛋白降幅方面更具优势。本研究的结果提示，修订性手术患者可能对 TXA 的药代动力学特性存在独特需求，其血浆半衰期（约2-3小时）与手术持续时间（平均2.86小时）形成时间窗重叠，单次给药可能已足够维持抗纤溶活性。

关于输血率的比较，研究显示单剂量组（27%）与双剂量组（20.5%）的输血需求无统计学差异（OR=0.74，95%CI 0.39-1.38）。这一发现与2019年国际 TXA 协会的共识报告相呼应，该报告指出在充分术前贫血纠正（Hb≥10g/dL）基础上，单次剂量给药已能满足多数手术的血液管理需求。但需注意，本研究中 THA 患者的输血风险显著高于 TKA（OR=2.05），提示在髋关节修订手术中可能需要更积极的剂量调整策略。

在住院时长分析中，双剂量组平均住院日较单剂量组仅缩短0.2天（P=0.43），但控制变量后显示麻醉类型对住院时间影响更为显著。全麻患者平均住院日较区域麻醉延长0.5天，这与术中出血量增加相关。值得注意的是，TXA 剂量方案本身并未独立影响住院时长，这可能与 TXA 在减少隐性失血方面的间接作用有关，而隐性失血量在修订手术中可能占总体失血量的60%以上。

关于并发症防控，研究证实双剂量方案并未显著降低深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等并发症风险（OR=1.30，P=0.56）。这与 TXA 的抗纤溶机制特点相符——该药物通过抑制纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）活性，在抑制纤维蛋白溶解的同时可能影响凝血因子平衡。有趣的是，抗凝药物使用者（如华法林、利伐沙班）的并发症风险增加3.19倍（P=0.02），提示在 TXA 使用过程中需特别注意抗凝药物的协同作用。

研究方法的创新性体现在采用广义估计方程（GEE）模型处理重复测量数据，同时引入患者随机效应控制多重手术记录。通过分层回归分析发现，术前血红蛋白水平每升高1g/dL可使输血风险降低50%（OR=0.50），而手术时间每延长1小时将使输血风险增加74%。这些发现为优化围术期贫血管理提供了量化依据，建议术前血红蛋白水平低于12g/dL的患者需接受更积极的血液保存策略。

讨论部分需特别关注研究结果的临床转化价值。首先，修订性手术患者常存在基础疾病（如糖尿病、冠心病）和围术期管理差异（如术中止血技术），这些因素可能削弱双剂量方案的优势。其次，研究未纳入局部关节腔注射的 TXA 用药方案，而近年文献显示局部给药（如关节内缓释剂型）在减少全身副作用方面具有独特优势，可能成为未来研究重点。

在局限性与改进方向方面，回顾性设计可能存在选择偏倚，例如双剂量组可能包含更复杂病例。研究未评估 TXA 的药效学指标（如凝血酶原时间），未来可结合生物样本检测优化给药方案。此外，研究样本量（n=340）在比较两类手术（THA 170例 vs TKA 170例）时可能存在统计效力不足，建议后续研究扩大样本量并采用多中心设计。

从卫生经济学角度分析，研究间接估算单次给药可降低约15%的 TXA 使用成本（按每例次药费计算）。但需结合血库管理成本综合评估，特别是对于高周转率的基层医疗机构，双剂量方案可能更适应其血源紧张的现实条件。

该研究对临床实践的启示主要体现在：对于血红蛋白水平＞10g/dL且无抗凝治疗的患者，单次给药方案已足够；而对于合并凝血功能障碍或需术中反复评估出血量的病例，仍建议采用双剂量策略。麻醉科与骨科的协作应重点关注术前贫血纠正（目标Hb≥11g/dL）和术中出血量监测，而非单纯依赖 TXA 剂量调整。

未来研究方向应着重于 TXA 的给药时程优化。现有证据显示，术前2小时给药可使药物浓度峰值与手术关键期（关节切开至闭合）完美重叠，这可能比传统术前30分钟给药更具优势。此外，结合生物标志物（如D-二聚体、凝血酶原时间）的个体化给药方案，有望在保证疗效的同时降低出血风险。

总之，本研究通过大样本回顾性分析，证实单次TXA给药在修订性关节置换术后同样有效且安全。这一发现与近年来推动精准医疗的理念相契合，提示临床应避免过度医疗，根据患者具体情况合理选择用药方案。对于未来研究，建议采用前瞻性队列设计，结合术中出血量监测和生物标志物检测，建立更精细化的 TXA 用药决策模型。