妊娠期间并发子宫破裂的腺肌病

《Maternal-Fetal Medicine》：Adenomyosis complicated with uterine rupture during pregnancy

妊娠期子宫腺肌症导致子宫破裂罕见但致命，需警惕腹痛等症状。超声低敏感性及非特异性症状增加诊断难度，手术及时止血修复是关键。腺肌症增厚子宫肌层、慢性炎症及氧化应激降低韧性，异常胎盘植入可能加剧损伤。病例强调临床高度怀疑，结合病理确诊，术后需密切监护。

　　

引言

妊娠期间子宫破裂（UR）是指发生在妊娠过程中的子宫壁损伤，涉及肌层和浆膜。全球子宫破裂的发病率正在上升，这种情况可能导致严重的不良后果，包括大出血、子宫切除术、胎儿窘迫、新生儿脑瘫，甚至母婴死亡。¹ 子宫腺肌病是一种良性的妇科疾病，其特征是子宫内膜腺体和间质存在于肌层内，导致局部或弥漫性病变。它通常表现为痛经、月经过多和不孕，并可能显著影响患者的生活质量。子宫腺肌病与妊娠并发症的风险增加有关，如不孕、流产和早产。然而，由子宫腺肌病引起的妊娠期间子宫破裂极为罕见。

本文报告了一例患有子宫腺肌症的孕妇在妊娠中期发生子宫破裂的临床过程、诊断和治疗方法，旨在为早期识别和及时处理这种罕见但危及生命的并发症提供参考。已获得书面知情同意以便发表。

病例介绍

一名36岁的女性，首次妊娠，无分娩史，通过体外受精和胚胎移植怀孕，移植了两个胚胎，其中一个存活下来。她的病史包括卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺、诊断性宫腔镜检查以及之前被诊断为子宫腺肌病。

妊娠18周+3天时，患者出现持续三天的下腹部疼痛。疼痛呈间歇性，伴有绞痛，起初较轻但逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐和疲劳。体格检查显示腹部广泛压痛，并伴有反跳痛。紧急腹部超声检查发现肝肾间隙有不对称的低回声区，提示可能是由于子宫破裂引起的腹腔内出血。进行了紧急剖腹探查术。通过剖宫产取出了一名死胎。胎盘无法自然分离，发现其与子宫肌层紧密粘连。检查子宫后壁发现整个下段有炎症渗出物，右侧有横向破裂（约4厘米），涉及浆膜和部分肌层；左侧有斜向破裂（约3厘米），但未穿透子宫腔。破裂组织增厚、坚硬且易碎，伴有活动性出血。

组织病理学检查显示后壁有碎裂的平滑肌和蜕膜组织，伴有出血、坏死和中性粒细胞浸润，与子宫腺肌病一致。患者术后恢复良好，在复查确认临床稳定后出院。

讨论

子宫破裂是一种罕见但后果严重的产科急症，最常见于妊娠晚期或分娩过程中。全球发病率在0.016%到0.30%之间。² 子宫腺肌病是育龄妇女中的常见疾病，越来越多地被认为是妊娠并发症的潜在因素。³ 然而，由子宫腺肌病引起的子宫破裂仍然非常罕见，并且在诊断和治疗上存在挑战。

迄今为止，仅报告了少数病例。Nikolaou等人⁴描述了12例妊娠期间因子宫腺肌病引起的子宫破裂病例，强调了临床表现的多样性和诊断的难度。我们的病例为这一有限的证据基础提供了补充，强调了临床警惕的必要性。

子宫腺肌病如何导致妊娠期间子宫破裂的具体机制尚不清楚。提出了几种可能的机制：

子宫内膜-肌层界面破坏：子宫内膜基底的损伤和异位子宫内膜组织侵入肌层可能导致慢性炎症、纤维化以及子宫壁张力降低。

炎症和氧化应激环境：异位子宫内膜腺体分泌炎症介质和酶（如超氧化物歧化酶、一氧化氮合酶和过氧化氢酶），产生活性氧，促进组织退化和纤维化。^5,6

肌层弹性降低：子宫腺肌病病灶中周围平滑肌纤维的增生和肥大导致子宫弥漫性增大和弹性下降。妊娠中期至晚期，随着宫内压力的增加，这些薄弱区域可能在张力作用下发生破裂。

胎盘植入异常：子宫腺肌病可能通过破坏正常的子宫内膜-肌层连接，增加滋养层侵袭和胎盘植入异常的风险。在本例中，术中发现胎盘粘连和部分植入，进一步削弱了子宫壁。

尽管该患者也有诊断性宫腔镜检查和轻度胎盘植入的历史，但这些因素单独来看不足以解释破裂的原因。鉴于破裂部位位于子宫腺肌病增厚区域而非胎盘床，且组织病理学检查证实破裂区域存在子宫腺肌病（见补充表1，https://links.lww.com/MFM/A111），因此认为子宫腺肌病是导致此次破裂的主要因素。

妊娠期间子宫破裂的诊断具有挑战性，因为其症状不典型，影像学检查的敏感性有限。超声检查在检测子宫破裂方面的敏感性较低，诊断主要依赖于临床怀疑。对于患有子宫腺肌症并出现不明原因腹痛的孕妇，尤其是妊娠第二或第三期的患者，临床医生应高度怀疑子宫破裂的可能性。

治疗需要立即进行手术干预，以控制出血并修复或切除子宫，具体取决于损伤程度和患者的状况。术中措施应确保止血和维持生命体征。术后需要密切监测和心理支持，因为患者可能在这种产科急症后经历严重的情绪困扰。

结论

妊娠期间由子宫腺肌病引起的子宫破裂极为罕见，但可能致命。本案例强调了早期识别和及时手术处理的重要性。对于患有子宫腺肌症并伴有不明原因腹痛的孕妇，应将子宫破裂纳入鉴别诊断范围。需要进一步的研究来阐明其潜在机制，并为这一高风险群体制定预防和管理策略。