我们是否通过组织碎裂术在提升对肝脏肿瘤的局部控制能力？

《Annals of Surgery》：Are We Advancing Local Control of Liver Tumors With Histotripsy?

肝肿瘤组织碎解术临床试验结果及局限性分析。该多中心国际研究显示经超声引导的组织碎解术对原发性和转移性肝肿瘤的局部控制率达63%-90%，1年肿瘤体积减少中位数达96%。研究指出解剖限制与热消融相似，需谨慎处理门静脉分支和主要胆管。作者强调需延长随访至2年以更准确评估局部控制率，并指出需进一步技术改进以提高疗效与安全性的平衡。

　　

在本期《外科年鉴》（Annals of Surgery）中，Ziemlewicz及其同事¹报告了对#HOPE4LIVER试验的更新分析，该试验研究了组织粉碎术（histotripsy）在原发性和转移性肝脏肿瘤治疗中的应用。该试验在美国、英国和欧洲的14个地点进行。作者此前已报告了该手术的技术成功率和安全性²，现在则展示了术后1年的临床结果¹。试验共纳入47名患者，其中包括19例肝细胞癌（n=19）和28例肝脏转移瘤（n=28），这些患者均不适合接受标准治疗方法。共有52个肿瘤接受了治疗，其中48个位于肝脏的适宜部位（37个位于II和III段，11个位于IVb和V段）。在1年的随访中，根据初步评估，作者报告的局部肿瘤控制率为63%；而根据事后分析，这一比率上升至90%；此外，治疗区域的体积中位数减少了96%。我们祝贺作者们开展了这项多中心国际研究，为局部肝脏肿瘤治疗领域带来了新的进展。

多年来，局部肝脏肿瘤治疗技术的进步帮助无数原本无法治疗的患者获得了治愈。例如，结直肠转移瘤（CLM）的切除显著改善了转移性结肠癌患者的预后，目前报道的CLM患者接受肝切除术后的中位生存期为83个月³。随着人们对如何以及何时使用这种有效临床工具的逐步认识，消融术在CLM治疗中的作用也越来越重要。最近，在III期COLLISION试验中，通过CT成像实时评估了消融边缘。接受热消融治疗的CLM病灶≤3厘米的患者，其局部肿瘤控制和总体生存结果与接受切除术的患者相当⁴。越来越多的专业知识和迭代研究证实，使用CT成像引导时，5毫米的最小消融边缘即可确保消融区域与肿瘤边界之间的清晰可见，从而获得足够的边界安全距离。COVER-ALL试验表明，基于软件的评估方法比视觉评估能获得更大的最小消融边缘⁵。对于需要同时进行切除和消融的患者，最佳的治疗策略是先进行切除，随后在CT引导下完成消融⁶。 #HOPE4LIVER试验的结果表明，组织粉碎术可能是局部控制肝脏肿瘤的又一项重要进展。这项技术最初由#HOPE4LIVER试验的研究人员提出，他们一直在努力验证其临床应用的可行性。在最初的试验报告中，Mendiratta-Lala等人²报告的技术成功率为95%，手术相关重大并发症发生率为7%，这些数据与其他靶向肝脏治疗方法相当。值得注意的是，有一名患者在接受治疗大范围肝脏病变后死亡¹。在当前的更新报告中，作者描述了治疗后1年组织粉碎术治疗区域的变化情况及复发率¹。该试验并未根据病变与门静脉干（包括胆管）的邻近程度来排除患者；而出现的重大并发症（如胆汁泄漏和门静脉血栓形成）表明，组织粉碎术存在与热消融类似的解剖学限制。因此，在获得更多数据之前，应谨慎在靠近主要动脉、门静脉分支和主胆管的位置使用该技术。 尽管报告的结果令人鼓舞，但希望将组织粉碎术作为肝脏肿瘤治疗手段的医疗机构和医生仍需注意实现#HOPE4LIVER试验所展示的安全性和疗效所面临的挑战^1,2。组织粉碎术是一种在全身麻醉下进行的超声引导干预措施，其成功实施依赖于操作者的专业水平。参与试验的医疗机构在肝脏定向治疗和术中超声检查方面具有丰富的经验。此外，治疗区域由两位经验丰富的放射科医生进行评估，每位医生均接受过专科培训并拥有至少15年的临床经验。试验还设定了严格的纳入和排除标准，以确保患者选择的合理性。 这份关于#HOPE4LIVER试验的1年随访报告提供了关于治疗区域变化的宝贵数据。然而，初步评估（63%）与事后评估（90%）之间的局部控制率存在显著差异。在接受切除或消融治疗的CLM患者中，局部复发的中位时间为7个月，且只有60%至70%的复发发生在随访的第一年内。延长随访期至2年将有助于研究人员捕捉到更多局部复发病例（超过90%），从而更准确地评估局部控制效果^7,8。此外，目前各肿瘤亚组的中位生存数据尚不足以确定组织粉碎术是否会影响疾病的自然进程：无法切除的CLM患者接受联合化疗和靶向治疗后的中位生存期为24至40个月⁹，而接受联合免疫疗法和靶向治疗的肝细胞癌患者的中位生存期为16个月¹⁰。此外，还需要进一步研究以确定实现最低复发率所需的安全消融边缘，并改进组织粉碎术的超声技术，使其效果能与CT引导下的消融技术相媲美。 我们祝贺#HOPE4LIVER试验的研究人员在局部肝脏肿瘤治疗领域取得的突破，并赞赏他们循序渐进、经过深思熟虑的方法。为了确保技术稳定性和低并发症率，还需要开展更多详细的研究，以明确组织粉碎术在原发性和转移性肝脏肿瘤局部控制技术中的定位。在当前个性化局部治疗的时代，我们倡导对这类新技术进行谨慎的评估和研究。