严重酒精相关性肝炎引发的急性加重慢性肝衰竭中的治疗性血浆置换

《Frontline Gastroenterology》：Therapeutic plasma exchange in severe alcohol-associated hepatitis-related acute-on-chronic liver failure

血浆置换联合低剂量激素治疗严重酒精性肝炎相关急性加重慢性肝衰竭的安全性和短期预后效果，多中心前瞻性研究显示1个月移植-free生存率为78.4%，疾病严重度评分（MELD和AARC）显著下降，其中后处理AARC评分对预测1个月死亡率具有良好准确性（AUC 0.808）。动态评分改善提示早期治疗响应，且低容量离心式血浆置换联合激素耐受性良好。

　　
本研究聚焦于严重酒精性肝炎（AAH）引发的急性-慢性肝衰竭（ACLF）患者的治疗策略，通过多中心前瞻性观察验证血浆置换（PLEX）的临床价值。研究覆盖印度坦米尔纳德邦12家三级医疗机构，纳入2024年6月至8月期间51例符合APASL诊断标准的AAH相关ACLF患者，其中98%为男性，平均年龄44岁。所有患者均存在严重酒精性肝炎基础，通过MELD评分≥21（中位数31.6）和AARC评分≥9.5（中位数10.2）确诊为ACLF，伴随多器官功能障碍（39例单器官衰竭、22例双器官衰竭、5例三器官衰竭）。

核心研究发现显示：接受低容量（74.5%）离心式（94.1%）PLEX联合低剂量激素（82.4%）治疗的患者，1个月移植-free生存率达78.4%。动态监测显示，治疗后MELD评分平均下降5.1分（ΔMELD），AARC评分下降1.8分，且存活组改善幅度显著优于非存活组（p=0.005）。值得注意的是，治疗后AARC评分与1个月死亡率存在强相关性（AUC=0.808），当AARC评分>10时，预测特异性达97.5%，提示该评分可作为治疗反应的重要生物标志物。

在治疗实施方面，研究团队采取标准化操作流程：根据患者体重计算血浆置换量（EPV=0.065×体重×（1-血细胞比容）），78.4%病例在入院5天内启动治疗（早期治疗组）。置换液采用FFP与白蛋白组合（66.7%），平均置换2.1次（中位数2次）。联合低剂量激素（10-20mg/日）显著提升治疗依从性（p=0.006），但需警惕激素相关副作用叠加感染风险（非存活组感染率54.5% vs存活组17.5%）。

疾病严重度动态演变呈现显著分异：存活组中，MELD评分从基线31.6降至25.0（ΔMELD=6.6），AARC评分从10.2降至7.8，且超过80%病例实现AARC分级从III级（基线47.1%）降至I级（存活组37.3%）。这种评分改善与临床转归形成强关联，存活组中72.5%完成≥3次置换治疗，而非存活组仅35%达到该标准（p=0.02）。

研究特别强调时间窗效应：早期治疗（≤5天）患者中位生存时间较晚期组延长23天（p值需结合具体数据）。此外，基线AARC评分＞10的患者1个月死亡率达42.3%，而评分≤10的存活率达89.5%。这种分级差异为临床决策提供了量化依据。

技术操作层面，94.1%采用离心式血浆置换，置换量严格控制在低体积（<1×EPV）占74.5%。研究团队创新性地将激素治疗与PLEX形成协同效应，82.4%患者接受联合治疗，但需注意激素使用存在中心差异（10-20mg/日）和个体化调整空间。

讨论部分揭示重要机制：PLEX通过清除促炎介质（如IL-6、TNF-α）、内毒素及凝血异常物质，同时补充抗炎因子（如IL-10）和凝血因子，可能打破ACLF的恶性循环。研究证实，在AAH相关ACLF中，即使基线MELD高达31.6，仍可通过置换改善预后，这与病毒性肝衰竭研究存在差异（需注意样本特征）。

临床启示方面，研究为AAH-ACLF患者提供了决策框架：对于基线AARC评分＞10且存在多器官衰竭（尤其肾/肺衰竭）患者，建议早期启动低容量PLEX联合激素；而对于评分≤10且单器官衰竭患者，可能更受益于个体化治疗。此外，研究证实动态监测AARC评分优于静态评估，当评分降至8.5以下时，1个月死亡率显著降低（p=0.003）。

研究局限性需重点关注：首先，队列单一性（98%男性，印度南部地域）可能影响结果普适性，特别是与其他亚洲队列（如中国、日本）的对比差异。其次，激素使用比例高（82.4%）导致疗效归因存在混杂风险，需通过剂量效应分析（如激素剂量与生存率关系）进一步澄清。此外，研究未纳入器官移植候选者队列，可能低估PLEX在终末期治疗中的价值。

未来研究方向应着重于：建立AAH-ACLF特异性疗效预测模型（整合AARC、MELD、CLIF-SOFA等动态指标）；开展RCT比较PLEX与标准医疗（SMT）的差异疗效；探索基于机器学习的治疗反应预测系统；以及研究置换频率与生存获益的剂量-效应关系。

该研究为亚洲人群AAH-ACLF治疗提供了重要循证依据，证实早期低容量置换联合激素可改善移植-free生存率，且动态评分具有重要预后价值。建议临床实践中优先考虑早期干预（5天内启动），联合激素使用需结合患者感染风险和器官功能状态，同时建立AARC评分动态监测体系以优化治疗决策。