综述：老年晚期患者心房颤动早期节律控制策略与心率控制策略的疗效比较：一项系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Outcomes of early rhythm control vs. rate control strategies for atrial fibrillation in late elderly patients: a systematic review and meta-analysis

心房颤动老年患者节律控制与心率控制对比研究显示早期节律控制可降低卒中风险（RR 0.82）但增加永久起搏器植入风险（RR 2.54），两组总体死亡率和心血管死亡率相似，需结合患者共病及偏好制定个体化治疗策略。

　　

心房颤动（AF）在高龄患者中非常普遍，但其最佳管理方法仍不明确。尽管早期控制心律在年轻患者中显示出益处，但在75岁以上患者中的证据有限，因此目前主要的治疗策略仍是控制心率。我们进行了一项系统评价和荟萃分析，比较了老年AF患者早期控制心律与控制心率的效果。共分析了7项回顾性研究，涉及96,699名患者（27,771名采用心律控制，68,928名采用心率控制）。心律控制组的平均年龄为78.1岁，心率控制组的平均年龄为79.5岁。心律控制与较低的中风风险相关（风险比RR 0.82，p = 0.02），但与较高的永久性起搏器植入风险相关（风险比RR 2.54，p = 0.04）。两组的全因死亡率和心血管死亡率相似。我们的研究结果表明，虽然早期控制心律可能降低高龄患者的中风风险，但会带来更高的设备相关风险，且没有提高死亡率的好处。治疗目标应根据患者的合并症、个人偏好和整体健康状况来个性化制定。

引言

高龄是心房颤动（AF）的一个主要不可改变的风险因素。65岁及以上人群中AF的患病率约为3%，而80岁及以上人群中这一比例上升至约14%。由于合并症的复杂相互作用、中风和出血风险的增加、多重用药导致的药物相互作用以及抗心律失常药物（AADs）的潜在不良反应，老年AF的管理面临重大挑战。现有数据显示，与控制心率相比，早期控制心律可以改善治疗效果。尽管如此，由于缺乏足够的证据支持，尤其是在75岁以上的老年患者中，控制心率仍然是许多患者的主要治疗策略。为了填补这一知识空白，我们进行了一项系统评价和荟萃分析，以评估老年AF患者早期控制心律与控制心率的效果。

方法

我们检索了MEDLINE、EMBASE、Scopus、Cochrane CENTRAL、会议摘要和ClinicalTrials.gov中的研究，这些研究涵盖了65岁及以上的AF患者，检索截止日期为2024年3月19日。仅考虑了英文文献。主要结局指标是全因死亡率。使用RevMan 5.4软件计算了风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。

结果

这项分析共纳入了7项回顾性研究，涉及96,699名患者（心律控制组27,771人，心率控制组68,928人）。纳入的研究将早期控制心律定义为在AF初次诊断后30天至1年内开始使用AADs或进行消融治疗。心律控制组的平均年龄为78.1岁，心率控制组的平均年龄为79.5岁；其中女性在心律控制组占52%，在心率控制组占44%。心律控制与较低的中风风险相关（风险比RR 0.82，95% CI 0.69–0.97；p = 0.02；I2 = 71%），但与较高的起搏器植入风险相关（风险比RR 2.54，95% CI 1.04–6.23；p = 0.04；I2 = 29%）。两组的全因死亡率和心血管死亡率没有显著差异（图1A–D）。

图1

图1. 高龄患者中早期控制心律与控制心率策略的比较结果。(A) 全因死亡率。(B) 心血管死亡率。(C) 中风。(D) 起搏器植入。

讨论

本研究比较了平均年龄分别为78.1岁和79.5岁的老年AF患者中控制心律与控制心率的有效性。分析显示，尽管接受心律控制和心率控制治疗的患者抗凝药物使用率相似（分别为80.1%和79.9%），但心律控制组的中风风险显著较低。这一发现得到了Kaiser Permanente Real-World Heart Monitoring Strategy Evaluation, Treatment Patterns, and Health Metrics in Atrial Fibrillation (KP-RHYTHM)研究的支持，该研究表明，无论已知的中风风险因素如何，AF的严重程度与血栓栓塞风险更高相关。我们的结果与具有里程碑意义的Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (EAST-AFNET 4)试验的结果一致，该试验显示早期控制心律可以降低中风风险。此外，两项最近的荟萃分析也表明，与药物治疗相比，导管消融可以降低AF患者的中风风险。值得注意的是，这两项荟萃分析中的患者年龄更年轻，女性比例也较低。

纳入荟萃分析的研究主要使用I类和III类AADs来控制心律。值得注意的是，只有一项研究将导管消融（CA）作为心律控制策略。AADs的使用可能通过影响多种离子通道和β-肾上腺素受体而损害窦房结功能。此外，虚弱老年患者可能存在潜在的窦房结功能障碍（SND），这使他们更容易受到AADs的副作用影响。Okumus等人报告称，与使用AADs相比，CA在伴有SND的AF患者中显著降低了起搏器植入的风险（风险比0.58）。纳入研究中将AADs作为主要心律控制策略可能是我们分析中起搏器植入风险增加的原因。

这些数据表明，在老年患者中，心律控制组和心率控制组的心血管死亡率和全因死亡率可能相似。缺乏死亡率益处可能反映了患者年龄较大和合并症负担较重的情况。这一假设得到了Registry on Cardiac Rhythm Disorder Assessing the Control of Atrial Fibrillation (RECORD-AF)研究的亚组分析的支持，该研究表明，AF患者的不良结局主要受合并症的影响，如充血性心力衰竭、慢性肾病、冠状动脉疾病和既往中风史，而不是选择控制心率还是控制心律的策略。此外，最近的一项荟萃分析显示，老年（>75岁）患者和年轻患者的AF消融成功率相似；然而，消融与更高的并发症发生率相关。最后，心律控制组中AADs的使用率较高也可能解释了死亡率益处的缺失。

我们认识到这项荟萃分析存在一些局限性：首先，所有纳入的研究都是回顾性的，且对早期心律控制的定义各不相同（30天至1年）。心律控制策略主要基于AADs，只有一项研究使用了消融。尽管采用了随机效应模型，但多个终点的统计异质性仍然较高。

结论

这项回顾性研究的荟萃分析表明，早期控制心律可以降低老年AF患者的中风风险，但增加了起搏器植入的可能性。早期控制心律和控制心率的治疗策略在死亡率方面没有显著差异。鉴于这项研究的局限性，我们建议进一步研究以更好地了解老年患者中早期控制心律的长期效果。