两种穿刺方法在全植入式静脉通路端口植入中的比较：一项回顾性研究

《Frontiers in Surgery》：Comparison of two puncture methods in the implantation of totally implantable venous access ports: a retrospective study

TIVAP植入术比较研究：300例乳腺癌患者随机分组显示，先皮肤切口组出血量少（p=0.04），切口外观满意度高（p=0.03），其余指标无差异。该方案可降低并发症，提升患者满意度。

　　
该研究聚焦于完全植入式静脉 ports（TIVAPs）植入术中的两种不同皮肤切口时机对并发症的影响，为临床实践提供了新的参考依据。研究选取2018至2021年间青岛大学附属青岛中心医院的300例乳腺癌术后化疗患者，通过前瞻性随机对照试验，系统比较了在超声引导下经右侧颈内静脉穿刺的TIVAPs植入术中，皮肤切口提前于静脉穿刺（组B）与静脉穿刺后切口（组A）的差异。

在操作流程方面，传统术式（组A）采用先穿刺后切口的顺序：通过超声定位颈内静脉后，使用穿刺针建立静脉通道，随后切开皮肤植入导丝和扩张器。而新方法（组B）则创新性地将皮肤切口提前至静脉穿刺前完成，再进行导丝和扩张器的植入操作。这种顺序调整可能通过以下机制改善临床结局：首先，提前切口可确保操作区域无血液污染，避免穿刺时出血影响视野；其次，切口位置与深度预先确定，可减少后续扩张操作中切口撕裂的风险；再者，提前形成的无菌操作通道可能降低感染概率。

研究结果显示，提前切口组（B组）在出血量和外观满意度方面具有显著优势。出血量指标显示，B组平均出血量较A组减少16.8%（p=0.04），这一差异可能源于提前切口使操作空间更清洁，减少穿刺时因器械摩擦或操作不当导致的渗血。在美学评价方面，B组患者在术后6周的外观满意度评分（8.7±1.2 vs 7.2±1.5，p=0.03）明显优于传统组，这可能与提前切口设计更符合美学原则有关——医生可根据患者颈部解剖特征预先规划切口走向，使术后疤痕更隐蔽。

值得注意的是，两组在手术时长（B组平均18.3分钟 vs A组19.1分钟）、切口长度（3.2±0.5cm vs 3.4±0.6cm）和术后疼痛评分（5.1±1.8 vs 5.3±1.7）等指标上均未呈现统计学差异。这种"时间换空间"的操作调整并未显著延长手术进程，反而通过优化操作顺序提升了围术期安全性。研究特别指出，在右侧颈内静脉穿刺占比63.7%的情况下，术式选择仍需结合患者个体解剖特征——如静脉管径（本研究排除管径<8mm病例）、既往手术史（排除腋窝手术）等因素，这为临床决策提供了重要参考。

关于并发症控制，研究团队通过多变量线性回归发现，操作顺序与出血量直接相关（β=-0.42，95%CI: -0.78至-0.05）。这种相关性可能与穿刺时机的选择影响局部组织应激反应有关：传统术式在穿刺后切口，可能因静脉穿刺时局部血肿形成，导致后续切口扩张时出血量增加。而提前切口组通过预先建立无菌操作通道，减少了术中出血对后续操作的影响。

在美学评价方面，研究创新性地引入患者主观满意度作为量化指标。数据显示，提前切口组有82.3%的患者认为切口隐蔽性优于传统术式（p=0.03），这一结果与患者对颈部美容的重视程度相吻合。临床观察表明，提前切口可通过精细设计切口走向（如沿皮纹走向或采用Z字切口），有效降低术后疤痕的可见性。这种美学优化在长期化疗患者中尤为重要，因为化疗可能导致颈部皮肤敏感度下降，切口愈合难度增加。

研究局限性方面，作为单中心回顾性分析，可能存在选择偏倚。例如，青岛地区患者颈内静脉解剖特征可能与其他地区存在差异，这需要后续多中心研究验证。此外，未对切口深度进行标准化控制，不同术者可能存在操作差异，这提示未来研究需建立更严格的操作规范。尽管存在这些局限，但研究成功揭示了操作顺序对出血量和外观满意度的影响规律，为优化TIVAPs植入术提供了重要理论依据。

在临床转化方面，建议将提前切口方案作为常规操作选项，特别是在需要长期化疗且对外观要求较高的患者群体（如年轻女性、从事公共服务岗位者）。但需注意，对于存在颈动脉变异、静脉解剖异常或皮肤条件较差的患者，仍需谨慎选择术式。未来研究可进一步探索切口形态（如L型、曲线型）与患者满意度之间的相关性，以及机器人辅助操作对切口控制的优化潜力。

该研究对临床实践的影响体现在两方面：首先，证实了操作顺序对并发症的影响，为术式标准化提供了依据；其次，将美学评价纳入手术质量评估体系，突破了传统仅关注功能性的局限。这提示现代外科学应建立多维度的疗效评价标准，在保证功能安全的前提下，兼顾患者的心理需求和美学期待。