神经外科视角下腹膜后与盆腔神经鞘瘤切除术：术中神经电生理监测的价值与疗效分析

《Acta Neurochirurgica》：Retroperitoneal and pelvic schwannoma/neurofibroma resection: surgical strategies and outcomes in a neurosurgical cohort

本研究针对腹膜后与盆腔神经鞘瘤（Schwannoma/Neurofibroma）手术中神经功能保护的临床难题，通过回顾性分析13例术中应用神经电生理监测（IONM）的病例，系统探讨手术策略与疗效。结果显示77%患者实现全切，无术后神经并发症，证实IONM指导下神经保留性切除的安全性与有效性，为这类罕见肿瘤的精准外科提供了新范式。

　　

在腹膜后和盆腔的复杂解剖迷宫中，隐藏着一类罕见却极具挑战的肿瘤——神经鞘瘤与神经纤维瘤。这些起源于周围神经鞘的良性肿瘤虽生长缓慢，却常因毗邻重要血管、神经丛而成为外科医生的“手术雷区”。当肿瘤悄无声息地长到拳头大小，患者可能仅表现为模糊的腹部不适或放射性疼痛，更棘手的是，CT或MRI影像难以将其与恶性肉瘤区分，使得术前决策如履薄冰。传统手术常面临两难：为求根治而牺牲神经功能，或为保功能而残留肿瘤。《Acta Neurochirurgica》最新发表的研究正是针对这一临床困境，首次以神经外科团队为主导，系统性探索术中神经电生理监测（IONM）在这类肿瘤切除中的导航价值。

为攻克这一难题，哥廷根大学医院的研究团队回顾性分析了2015-2024年间13例接受手术的腹膜后/盆腔神经鞘瘤患者。研究采用多学科协作模式，术前通过CT血管成像（CTA）和MRI精确规划，对部分病例实施CT引导下穿刺活检明确病理。手术关键技术创新在于全程集成IONM技术：通过运动诱发电位（MEPs）和肌电图（EMG）实时监测骶丛、肛括约肌等多组肌肉功能，结合肿瘤包膜电刺激映射神经走行。根据肿瘤位置个性化选择经腹膜（较大内侧肿瘤）或腹膜后（较小外侧肿瘤）入路，并常规预置输尿管支架以防损伤。术中采用囊内减压技术，逐步剥离肿瘤的同时通过IONM动态调整切除范围。

患者队列与临床表现

研究纳入13例患者（男女比1:2.3），平均年龄51岁。值得注意的是31%患者无症状，肿瘤为偶然发现；有症状者中46%表现为腹部不适，38%为单侧根性痛。肿瘤平均直径达6.2cm，54%位于骶前区，38%累及L5/S1神经孔并向椎前间隙延伸。

手术结果与神经功能保护

全切率达77%，但更有临床意义的是：在5例肿瘤包膜电刺激引发运动反应的患者中，3例因IONM信号变化主动终止切除，保留神经功能为首要目标。典型案例如52岁男性患者，16cm骶前神经纤维瘤切除过程中，IONM监测到S1神经根功能完整性的动态变化（MEP阈值从15mA降至2mA），术后根性痛完全缓解。手术平均时长272分钟，失血量700ml，且肿瘤大小与失血量显著正相关（Spearman's ρ=0.68, p=0.0005）。

病理与免疫表型特征

所有肿瘤均为WHO I级良性，其中62%为神经鞘瘤，23%为神经纤维瘤。免疫组化显示神经鞘瘤S100/SOX10弥漫强阳性，Ki67增殖指数≤3%，印证其良性生物学行为。一例误诊病例（术后证实为慢性血肿）凸显了术前活检的重要性。

随访与远期疗效

中位随访24个月无复发，即使3例有意残留肿瘤（最大5×4cm）者也未见进展。术后无一例出现新发神经功能障碍，症状均在一周内缓解，平均住院9.2天。

研究结论强调，对于生长缓慢的良性神经源性肿瘤，功能保全应优先于根治性切除。IONM技术如同为外科医生安装了“神经导航仪”，使术者能实时辨别功能性与肿瘤性组织。特别是当肿瘤源自混合神经（含运动纤维）时，IONM指导下的次全切除（如文中肛括约肌MEP振幅下降48%时果断终止切除）是理性选择。该策略与既往研究形成对比：文献报道的术后并发症（如Liu等研究中40%开放手术患者出现尿潴留、足下垂等）在本队列中完全避免，印证了IONM的防护价值。

值得注意的是，本研究首次系统提出“IONM信号阈值指导切除决策”的流程化方案（图2）：当直接神经刺激阈值≤2mA时提示功能性神经束，需谨慎剥离；而>5mA时则可安全切除。这一量化标准为神经保留性手术提供了客观依据。此外，多学科协作（神经外科、血管外科、泌尿外科）与个体化入路选择（经腹膜/腹膜后）共同构筑了安全防线。

该研究的临床意义在于重新定义了腹膜后/盆腔神经鞘瘤的手术范式：从盲目追求影像学全切转向IONM引导下的功能最大化切除。尤其对于年轻患者，牺牲运动功能换取根治性切除可能带来终身残疾，而残留少量肿瘤（因其良性本质）可通过定期MRI监测。未来随着腹腔镜/机器人技术与IONM的结合，这一策略有望进一步微创化。研究者也坦言局限性：回顾性设计、样本量小需前瞻性验证。但毫无疑问，这项研究为神经鞘瘤手术精准化时代点燃了一盏明灯。