房颤治疗新范式：两项大型研究挑战长期抗凝与左心耳封堵常规

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Beim Vorhofflimmern ist weniger vielleicht mehr

针对房颤（VHF）患者卒中预防的过度治疗问题，OCEAN与CLOSURE AF研究分别对导管消融后长期抗凝（使用Rivaroxaban 15 mg/d）和左心耳封堵（LAA）策略提出挑战。结果显示，对于中低卒中风险患者（CHA2DS2-VASc评分2.2），消融后阿司匹林（ASS）疗效不劣于新型口服抗凝药；而LAA封堵术未能证明其非劣效性，且出血等事件风险更高。这提示房颤管理需更精准化的“减法”艺术。

　　

在心血管医学领域，心房颤动（VHF）的治疗策略长期以来遵循着“越多干预，越多获益”的潜在逻辑。尤其是对于卒中风险的预防，导管消融术后长期甚至终身口服抗凝药（OAC），以及对高出血风险患者实施左心耳（LAA）封堵术，已成为许多临床指南中的标准推荐。然而，这些积极的干预措施是否对所有患者都必要？它们带来的获益是否总能超越其潜在的风险，例如出血并发症？近年来，这些问题日益引发深思。正是在此背景下，于2025年11月在新奥尔良举行的第98届美国心脏协会（AHA）科学会议上公布的两项重磅研究——OCEAN研究和CLOSURE AF研究，犹如投入平静湖面的两颗石子，激起了关于房颤管理策略再评估的涟漪。这些研究结果挑战了既定范式，提示对于某些患者群体，“少即是多”的简约治疗哲学或许更为明智。与此同时，在血脂管理领域，尽管已有他汀类药物和PCSK9单克隆抗体等强效降脂武器，但许多高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍不达标，口服给药的便捷性成为未被满足的临床需求。针对这一痛点，一款名为Enlicitid的口服PCSK9抑制剂在CORALreef-Lipids III期研究中展现了令人鼓舞的结果，为优化血脂管理带来了新的希望。这些前沿进展均发表于《MMW - Fortschritte der Medizin》期刊，为临床实践提供了重要的循证依据。

研究人员主要采用了多中心、随机、对照的临床试验设计来验证其科学问题。OCEAN研究是一项国际性随机试验，比较了房颤导管消融术后患者使用利伐沙班（Rivaroxaban, 15 mg/d）与阿司匹林（ASS, 70-120 mg/d）的长期疗效与安全性，共纳入1,284名患者（平均CHA₂DS₂-VASc评分2.2），随访3年。CLOSURE AF研究是一项在德国开展的随机、独立于工业界的试验，将912名高危房颤患者随机分配至接受经导管左心耳封堵（LAA closure）或标准药物治疗组，中位随访时间3年，旨在评估封堵术相对于药物的非劣效性。CORALreef-Lipids研究则是一项双盲、安慰剂对照的III期临床试验，招募了2,904名已接受他汀治疗且心血管风险高的患者，旨在评估口服PCSK9抑制剂Enlicitid（20 mg/d）连续52周的有效性和安全性。

Keine orale Antikoagulation nach Ablation?（消融后无需口服抗凝？）

OCEAN研究结果显示，在经过成功导管消融术后的房颤患者中，长期抗凝治疗的优势并不明显。经过三年随访，尽管整体卒中、系统性栓塞或临床无症状性脑梗死（clinic stumme Hirninfarkte）的发生率很低，但利伐沙班组的事件发生率为0.8%，而阿司匹林组为1.4%，两组之间无统计学显著差异（p=0.28）。这表明，对于卒中风险为低度或中度的患者（以平均CHA₂DS₂-VASc评分2.2为代表），在成功消融后可能不需要终身强化抗凝，阿司匹林或可作为一种有效的替代预防方案。

Vorhofohrverschluss unterliegt Medikation（左心耳封堵术不敌药物治疗）

CLOSURE AF研究对左心耳封堵术在高卒中和高出血风险房颤患者中的价值提出了质疑。该研究发现，与单纯标准药物治疗相比，经导管左心耳封堵术未能达到预设的非劣效性标准（p=0.44）。虽然两组在预防卒中方面的效果相当，但接受封堵术的患者组中，严重出血和死亡等不良事件的发生率更高。这意味着，对于这类患者，左心耳封堵术并非比药物治疗更优的选择，反而可能增加额外风险。

Oraler PCSK9-Hemmer senkt LDL-Cholesterin um 60%（口服PCSK9抑制剂降低LDL胆固醇60%）

CORALreef-Lipids研究证实了口服PCSK9抑制剂Enlicitid的强效降脂作用。结果显示，治疗24周后，与安慰剂相比，Enlicitid可显著降低LDL-C水平约60%；至52周时，降幅仍维持在约52%。此外，约三分之二接受Enlicitid治疗的患者达到了根据其心血管风险水平设定的LDL-C目标值（例如，已有心血管疾病者<55 mg/dl，高风险者<70 mg/dl）。该药还能显著降低非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C，降53.4%）、载脂蛋白B（Apolipoprotein B，降50.3%）和脂蛋白(a)[Lp(a)，降28.2%]。药物的耐受性良好，患者依从性高达97%。

综上所述，OCEAN和CLOSURE AF两项研究共同指向房颤卒中预防策略的精准化与简化。它们强烈提示，对于经导管消融成功的中低危房颤患者，长期强效抗凝的必要性可能被高估，阿司匹林或可作为合理的降级治疗选择；而对于高危患者，左心耳封堵术并非万能钥匙，其应用需更加审慎，应严格权衡其相对于标准药物治疗的额外风险。这些发现有望推动临床指南的更新，促使医生更个体化地评估每位患者的风险获益比，避免不必要的过度治疗。另一方面，口服PCSK9抑制剂Enlicitid的成功研发为血脂管理领域注入了新的活力。其强效、安全且便捷的给药方式，有望解决当前PCSK9单抗注射剂在可及性和患者依从性方面的部分障碍，使更广泛的高危患者群体能够受益于前沿的降脂治疗，从而进一步降低心血管残余风险。这些研究成果标志着在心脑血管疾病防治领域，正从粗放式的“一刀切”干预，逐步迈向更加精细化、个体化的新阶段。