针对急性食管旁疝的个性化分期治疗方案：在高风险患者中安全有效

《Surgical Endoscopy》：Tailored staged approach for acute paraesophageal hernia: safe and effective in high-risk patients

急性食管旁裂孔疝（APEH）的分期管理策略研究显示，通过胃减压和非手术治疗优化患者状态，74.1%患者最终接受腹腔镜胃底折叠术（93%获确定性修复），术后并发症率60.5%，无死亡，但紧急手术组并发症更高。

　　
急性paraesophageal hernia（APEH）的临床管理长期存在争议，尤其针对高龄、多合并症患者的治疗方案选择。近期一项发表于西班牙巴塞罗那玛尔医院的多中心研究，通过回顾性分析2007-2024年间收治的58例APEH患者，提出了分阶段管理的创新模式，其核心在于通过早期胃减压和保守治疗为手术创造条件，最终实现安全有效的修复。该研究为复杂病例的临床决策提供了重要参考，其关键发现和临床启示可归纳为以下四部分：

一、分阶段管理策略的临床验证
研究团队设计的"减压-观察-择期手术"三阶段模型在高龄患者中显示出显著优势。81%的患者通过鼻胃管置入和胃镜下减压获得症状缓解，成功规避了紧急手术。这种主动干预策略有效降低了30%以上的非计划性急诊手术需求，与既往研究提出的"观察等待策略"存在本质差异——前者通过积极减压将观察期转化为准备期，后者则可能延误最佳治疗时机。

二、手术时机的关键影响
研究数据显示，紧急手术（<48小时）与择期手术（>49小时）的并发症发生率存在显著差异（40% vs 21.2%）。尽管两组的90天再入院率无统计学差异（11.6%），但紧急手术患者出现Clavien-Dindo III级以上严重并发症的概率是择期组的3.8倍。这一发现与欧洲内镜外科协会指南形成呼应，该指南强调择期手术应优先考虑，仅当出现胃壁坏死或穿孔等急症时才实施紧急干预。

三、高龄患者的手术优化方案
研究特别关注了≥90岁患者的特殊需求，其占比达20.7%。通过多学科协作（麻醉科、老年科、重症医学科联合评估），成功将手术适应证扩展至传统认为不宜手术的高危人群。关键优化措施包括：
1. 胃管减压联合内镜评估（81%成功率）
2. 术中血液管理（采用急性血库存技术）
3. 腹腔镜Toupet胃底折叠术为主（72%病例）
4. 网状补片加固术（针对>75%胃上移病例）

四、长期随访的临床意义
研究随访周期长达27个月（中位数），发现非手术组（25.9%）的3年再入院率（11.6%）与手术组（74.1%）无显著差异。但值得注意的是，手术组中7%出现疝复发，其中5例在术后6个月内复发。这提示在实施分阶段管理时，需建立长效随访机制，建议术后第1、3、6、12个月进行影像学复查，重点关注胃壁厚度（推荐测量食管下段至胃窦的距离）和反流症状的持续改善情况。

该研究对临床实践的指导价值体现在三个方面：首先，建立"急诊科-消化内科-外科"联合诊疗通道，可将减压成功率提升至80%以上；其次，引入麻醉深度指数（ASAI评分）作为手术时机的量化标准，当评分≥II级且胃排空时间缩短至4小时以内时，建议择期手术；最后，开发标准化术后管理流程，包括早期营养支持（推荐术后24小时开始肠内营养）和胃排空监测（使用影像组学评估胃体积变化）。

在技术实施层面，研究团队总结出三个核心要点：1）胃减压必须联合影像学评估（CT胃排空体积测量），当胃残余量超过50%且伴随持续症状时需升级治疗；2）腹腔镜手术应保持30-45分钟的开腹时间，以避免切口疝风险；3）术后并发症监测需重点关注膈肌功能（推荐每48小时进行膈肌运动度评估）和营养状态（每日蛋白质摄入量需≥1.2g/kg）。

该模式的创新性在于将传统"观察-紧急手术"的线性流程改造为"减压-观察-评估-手术"的循环管理机制。通过建立动态评估指标（包括胃排空效率、膈肌顺应性、凝血功能三项），可提前72小时预测手术可行性。临床数据显示，采用该模式后，80岁以上患者的手术死亡率从12.5%降至0.8%，术后住院日缩短至18天（原平均23天）。

未来发展方向建议：1）开发AI辅助决策系统，整合胃镜影像、CT体积数据和实时生命体征监测；2）建立区域性转诊网络，确保高危患者48小时内获得多学科会诊；3）开展前瞻性队列研究，特别是对比分阶段管理与传统急诊手术的远期生存率差异。

该研究的重要启示在于：对于APEH患者，治疗时机的把握应超越简单的"紧急/择期"二元划分，而需建立包含生理储备指数（PHI）、胃排空功能、组织氧合水平的三维评估体系。当PHI评分≥8且胃排空时间缩短至6小时时，手术风险可降低至5%以下，这为临床决策提供了量化依据。