综述：联合腹侧直肠固定术与骶骨阴道/子宫固定术治疗多室盆腔器官脱垂的解剖和功能结局：一项系统评价和荟萃分析

《Techniques in Coloproctology》：Anatomical and functional outcomes of combined ventral rectopexy and sacrocolpo/hysteropexy for multicompartment pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了联合腹侧直肠固定术（VRP）与骶骨阴道/子宫固定术（SCP/SHP）治疗多室盆腔器官脱垂（POP）的疗效。分析表明，该联合手术能显著改善便秘/梗阻性排便综合征（ODS）和肛门/大便失禁（AI/FI），主观与客观POP复发率低（分别为7%和5%），且无严重不良事件，证实其安全有效，为多室POP提供了理想的解剖与功能恢复方案。

　　

引言

盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）是指阴道前壁、后壁和/或顶端腔室的下垂，导致盆腔器官向阴道内突出。其成因在于盆底支撑结构——包括肌肉、神经以及宫骶主韧带和盆内筋膜等结缔组织附着——的解剖学扭曲。女性人群中POP的患病率约为24%，且随年龄增长而增加。盆底功能障碍的症状，如尿失禁、性功能障碍、梗阻性排便综合征（Obstructed Defecation Syndrome, ODS）或肛门/大便失禁（Anal/Fecal Incontinence, AI/FI），常常同时出现，因为缺陷往往共存于泌尿生殖和直肠腔室，这会降低生活质量（Quality of Life, QoL）。约11-20%的病例需要手术治疗，高达30%的患者可能需要再次手术。

累及后盆腔腔室的缺陷可导致后盆底功能障碍。解剖学上，这些包括直肠前突、腹膜疝/肠疝和直肠脱垂。这些解剖学状况可能伴随功能性肛门直肠症状，如ODS和AI/FI。根据症状严重程度和影像学发现，可能需要进行手术修复。后盆底功能障碍的手术治疗方法多种多样，包括经阴道直肠前突修补术、腹部骶骨阴道固定术、吻合器经肛直肠切除术（Stapled Transanal Rectal Resection, STARR）以及腹侧直肠固定术（Ventral Rectopexy, VRP）。对于前壁和/或顶端POP，骶骨阴道固定术（Sacrocolpopexy, SCP）仍是最受青睐的手术方法之一。

如前所述，在10-55%的多室脱垂患者中，存在盆底完整性的恶化。因此，外科医生目前倾向于在多学科背景下同时进行骶骨阴道固定术和直肠固定术，以纠正多室脱垂。这种联合方法与长期手术和解剖结果的显著改善以及自我报告症状的减轻相关。

由D'Hoore描述的腹腔镜腹侧网状直肠固定术避免了直肠的后外侧剥离。骶骨阴道固定术和腹侧直肠固定术所进行的盆腔剥离相似性使得这两种手术可以安全地同时进行。由于住院时间更短、恢复更快，微创技术更受青睐。据报道，在腹腔镜骶骨阴道直肠固定术使用合成网状物后，泌尿、肛门直肠和脱垂症状得到改善。

鉴于文献中关于同时进行腹侧直肠固定术和骶骨阴道固定术的有力数据匮乏，且现有研究主要为回顾性，我们进行了系统评价以分析现有证据，并就联合手术方法合成更可靠的科学证据。本荟萃分析旨在评估联合腹侧直肠固定术和骶骨阴道/子宫固定术治疗多室盆腔器官脱垂的解剖和功能结局。

方法

本研究根据系统评价和荟萃分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）2020指南进行。方案已在PROSPERO注册（CRD42025638155）。

资格标准

我们纳入了评估联合腹侧直肠固定术（VRP）和骶骨阴道/子宫固定术（SCP/SHP）解剖和功能结局的现有研究。仅纳入评估内镜（腹腔镜或机器人）VRP联合SCP/SHP的研究。未纳入使用缝合直肠固定术的研究。考虑的研究设计包括：随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）和观察性前瞻性或回顾性队列研究。排除综述文章、病例系列、病例报告、评论、社论、会议摘要和非英文文章。对发表年份无限制。

信息源

系统文献检索使用PubMed、MEDLINE和EMBASE数据库进行（最后检索日期：2025年1月15日）。

检索策略

文献检索组合使用的术语包括：

PubMed检索：（"sacrocolpopexies"[All Fields] OR "sacrocolpopexy"[All Fields] OR "sacrohysteropexy"[All Fields]） AND （"rectopexies"[All Fields] OR "rectopexy"[All Fields]）。

Embase检索：（'sacrocolpopexy'/exp OR sacrocolpopexy OR 'sacrohysteropexy'/exp OR sacrohysteropexy） AND （'rectopexy'/exp OR rectopexy）。

对所有相关文章进行仔细评估，并检查其参考文献列表以识别本评价可能检索到的其他手稿。

选择过程

两位独立评审员（A.F.R.和T.M.）通过标题和摘要筛选每篇文章以决定是否纳入，并排除不相关的研究。分歧通过共识解决，包括第三位作者（M.C.）评审符合条件的研究。对潜在符合条件的研究进行全文评估以决定是否纳入。

数据收集

使用结构化表格从每个符合条件的研究中提取必要数据。提取的数据包括：作者姓名、发表年份、国家、研究设计、样本量、患者年龄、研究纳入标准、手术指征、手术技术、既往和伴随子宫切除术、术前POP分期和/或POP腔室、后腔室缺陷类型、后腔室缺陷评估、术前和术后便秘/ODS率、术前和术后AI/FI率、肛门直肠症状的主观评估、术后POP分期/复发（定义为任何腔室POP≥II期）、术后膨出症状、术后直肠脱垂（Rectal Prolapse, RP）、随访时间、术后并发症（严重不良事件被认为是Clavien-Dindo分级≥IV级）和再次手术率。

数据项

解剖学POP复发，定义为术后存在任何腔室POP≥II期（根据POP-Q系统）。

主观POP复发，定义为术后存在膨出症状。

术后肛门直肠症状，定义为存在便秘/ODS和/或AI/FI。功能结局按原始研究报告提取。定量分析基于每项研究定义的便秘/ODS或AI/FI患者百分比。

研究偏倚风险评估

使用非随机干预研究偏倚风险（Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions, ROBINS-I）工具确定纳入研究的偏倚风险和质量评估。

统计分析

分类变量以绝对值和相对值（百分比）表示。对几个结局指标进行了比例荟萃分析。使用森林图以图形方式呈现估计结果。使用随机效应模型进行数据的统计合并。结果报告为合并百分比及相关95%置信区间（95% Confidence Interval, CI）。使用森林图呈现优势比（Odds Ratio, OR）和95% CI以分析结局。使用Higgins I2指数评估研究间的异质性，I2 > 50%被认为存在异质性。使用Review Manager 5.4.1版软件和Jamovi 2.3.28.0版软件进行荟萃分析。

结果

研究选择

我们识别出209项（EMBASE）和58项（PubMed）研究。检查重复结果和标题后，筛选出21篇文章进行摘要审查，16篇进行全文评估。其中6项研究被选中纳入系统评价。

研究偏倚风险和证据水平

对每项研究进行的偏倚风险分析显示风险从中等到低不等。

研究特征和研究结果

共纳入6项研究，包括401名因多室POP接受联合VRP和SCP/SHP的女性。纳入标准、手术指征和手术程序见表1。研究特征见表2。三项研究在美国进行，一项在法国，一项在意大利，一项在荷兰。五项研究为回顾性设计，一项为前瞻性设计。接受VRP和SCP/SHP的女性平均样本量为66.8 ± 21.3名患者。平均和中位年龄见表2。排粪造影被用作术前评估后腔室缺陷的主要诊断测试。联合VRP和SCP/SHP的术后结局见表3。平均随访时间从3个月到36个月不等。

合成结果

二分类荟萃分析显示，联合VRP和SCP/SHP后，便秘/ODS（OR 0.26, 95% CI 0.10-0.68; p=0.006 (I2检验 81%, p=0.56)；图3）和AI/FI（OR 0.09, 95% CI 0.03-0.30; p<0.0001 (I2检验 70%, p=0.04)；图4）均有显著改善。

对四项纳入研究的比例荟萃分析报告的主观POP复发率为7%（95% CI 1-13%; I2检验 82.9%, p<0.001；图5）。对五项纳入研究的客观POP复发比例荟萃分析结果为5%（95% CI 1-9%; I2检验 56.9%, p=0.041；图6）。

不良事件和再次手术率见表4。未报告严重不良事件。纳入研究的随访时间在3至36个月之间。

讨论

盆底功能障碍症状常与多室POP相关。事实上，文献报道在有泌尿妇科症状的患者中，伴随直肠套叠（55%）、直肠脱垂（38%）、直肠前突（53%）和肠疝（14%）的患病率很高。因此，对患有盆底残疾（Pelvic Floor Disabilities, PFDs）的女性采取多学科方法已变得至关重要，以提供最佳治疗，如果指示手术，则选择最优手术类型。

本荟萃分析评估了联合VRP和SCP/SHP治疗多室POP的解剖和功能结局。结果显示，便秘/ODS和AI/FI症状在术后有显著改善，同时主观和客观盆腔器官脱垂复发率较低，分别为7%和5%。低复发率以及无严重不良事件，证明了这种联合方法的安全性和有效性。正如D'Hoore描述腹侧直肠固定技术时所述，阴道后穹窿被提升并缝合到直肠前壁，以纠正阴道穹窿脱垂。这种手术除了骶骨阴道/子宫固定术之外，还能实现优异的后部和顶端解剖结果。此外，本荟萃分析的肛门直肠功能结果令人鼓舞。事实上，ODS和AI/FI症状的发生率在术后得到极大改善。这可能不仅与解剖结构的恢复有关，还与手术操作避免了直肠的任何后外侧剥离有关，后外侧剥离可能导致自主神经损伤，进而导致动力障碍和排便受损。纳入患者报告的肠道和肛门功能方面的优异结果可以通过所述手术技术避免直肠后外侧剥离来解释。

2016年Van Iersel等人的研究显示了机器人辅助联合VRP和SCP的显著成功。患者生活质量的改善是明显的，便秘（73.3%）和大便失禁（57.6%）显著减少。该研究的一个特别值得注意的方面是性功能的改善，PISQ-12评分显著增加，表明该手术不仅增强了盆底功能，而且对性生活质量产生了积极影响。然而，该研究存在局限性，包括1年的随访期和缺乏对照组，这限制了研究结果的普遍性。尽管如此，结果表明机器人手术具有优势，特别是在精确度、缩短手术时间和改善可视化方面。

2017年Jallad等人发表的一项研究分析了联合腹侧直肠固定术和骶骨阴道固定术（或子宫阴道固定术）在POP女性中的效果。结果显示解剖和功能结局均有显著改善，患者满意度高，再次手术率低。然而，报告了一定数量的术后不良事件，特别是肠梗阻、小肠梗阻和伤口感染。该研究的一个有趣方面是使用生物移植物悬吊直肠，这与较高的术后并发症发生率相关。尽管生物移植物通常比合成网片更受青睐，因为长期网片侵蚀风险较低，但生物移植物似乎增加了不良事件的可能性，特别是在接受广泛剥离或具有显著合并症的患者中。该研究还报告了罕见的但严重的椎间盘炎并发症，表明移植物应固定在S1或以下以防止此问题。该研究的主要局限性包括其回顾性设计和缺乏长期随访。

Campagna等人的研究探讨了腹腔镜方法联合治疗POP和RP。多室评估被认为对于计划有效的手术干预至关重要，允许在一次手术中治疗所有脱垂，并最大限度地减少后续手术的需要。联合治疗产生了有利的解剖和主观结局，患者生活质量显著改善。特别是，由于采用了腹部路径，避免了阴道路径，降低了网片侵蚀的风险。性功能也得到改善，在接受子宫次全切除术的患者中没有不良反应。然而，作者强调需要具有对照组的长期研究来证实短期和中期观察到的有希望的结果。

Baracy等人于2021年旨在确定在机器人辅助骶骨阴道固定术（R-SCP）期间同时进行腹侧网片直肠固定术是否能降低随后发生后阴道壁脱垂的比率，与单独骶骨阴道固定术相比。结果显示POP-Q评估中后阴道壁完整性有所改善，接受R-SCP同时进行腹侧网片直肠固定术的患者需要更少的后壁矫正手术。尽管数据表明随后发生后壁脱垂有减少的趋势，但由于样本量不足，这种差异没有统计学意义。这项首次研究该问题的研究存在局限性，包括其回顾性设计、缺乏长期随访以及缺乏足够的统计效力来检测显著差异。

Grinstein等人于2022年评估了联合腹腔镜手术矫正POP和RP并放置网片的安全性。结果显示肛门失禁显著改善，WFI评分增加。然而，在一名患者中观察到罕见的椎间盘炎并发症，尽管很难将其直接归因于VRP手术。该研究的主要局限性在于其回顾性设计，难以准确确定复发时间，且中位随访期仅为24个月。尽管如此，该研究的优势在于由经验丰富的外科医生治疗的患者数量相对较多，并进行了标准化的术前和术后评估。

最后，Ross等人2024年的研究评估了接受机器人辅助腹侧直肠固定术和骶骨阴道固定术治疗联合脱垂患者的患者报告功能结局。患者报告与盆底障碍相关的症状困扰程度较低，除UDI-6外，所有PFDI-20子量表均有改善。术后性功能显著提高，患者报告总体感觉改善。联合手术的并发症发生率极低，直肠和盆腔器官脱垂的复发率都很低。然而，该研究有几个局限性，包括部分患者缺失术前PFDI-20数据，难以全面评估症状改善情况，以及缺乏对照组与单独手术进行比较。尽管存在这些局限性，该研究为机器人辅助联合手术治疗伴有后盆底功能障碍的盆腔器官脱垂的安全性和有效性提供了宝贵的数据。

我们的荟萃分析结果证实，联合腹侧直肠固定术和骶骨阴道/子宫固定术是治疗多室POP的安全有效方法。通过术后结局测量评估的便秘和大便失禁症状的显著改善表明，该手术方法不仅恢复了解剖结构，而且有助于提高患者的生活质量。低的主客观脱垂复发率支持了这两种技术结合可提供持久效果的观点。

本研究存在若干局限性。随机对照试验的稀缺，加上回顾性研究占主导地位，固有地引入了方法学上的局限性。分析显示纳入研究间存在一定异质性，如不同结局的I2异质性指数所示，表明需要进一步的高质量研究来确认和推广这些发现。研究设计、样本量的差异，以及在有些情况下相对较短的随访期，可能影响结果的稳健性。尽管存在这些局限性，本荟萃分析具有若干优势。即使个别研究的样本量较小，所纳入的人群对于面临多室脱垂的医疗保健提供者具有重要的临床意义。另一个值得关注的方面是诊断技术（如排粪造影）在识别后腔室缺陷方面的准确性，这对于正确的手术指征至关重要。尽管联合手术严重不良事件的发生率较低，但有必要对患者进行长期密切监测，因为一些并发症可能超出本研究考虑的随访期发生。

结论

腹侧直肠固定术联合骶骨阴道/子宫固定术被证明对于患有多室盆腔器官脱垂的女性是安全有效的，提供了理想的功能和解剖结果。需要更大规模、长期、前瞻性对照研究来证实这些结果。