MRI融合活检对前列腺癌治疗决策的影响及病理一致性评估

《Die Urologie》：Einfluss der MRT-Fusionsbiopsie auf Therapieempfehlungen

本研究针对前列腺癌活检诊断的临床挑战，探讨了MRI融合活检与系统活检对治疗推荐的影响。研究纳入476例患者，发现联合活检方案显著提高临床显著癌检出率(41.7% vs 27.9%)和根治性治疗推荐率(36.0% vs 26.2%)，且PI-RADS 5病灶与术后病理一致性最高(κ=0.294)。结果表明联合活检可优化治疗决策，但系统活检的附加价值有限。

　　

前列腺癌作为男性最常见的恶性肿瘤之一，虽然患者生存率相对较高，但仍然是全球癌症相关死亡的重要原因。在临床实践中，准确检测出具有临床意义的前前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPCa）始终是诊断的关键挑战。传统上，医生们采用系统活检（systematic biopsy）方法对前列腺进行随机取样，但这种方法存在一定的局限性，可能会漏诊部分具有临床意义的肿瘤，或者对低风险肿瘤进行过度诊断。

近年来，多参数磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI）技术的引入为前列腺癌诊断带来了革命性变化。基于mpMRI的前列腺成像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS）评分系统能够帮助医生评估前列腺病灶的恶性可能性，从而引导靶向活检。MRI融合活检（MRI fusion biopsy）技术将MRI图像与实时超声图像融合，使医生能够精准地对可疑病灶进行取样，显著提高了临床显著前列腺癌的检出率。

尽管已有大量研究证实MRI融合活检在检测临床显著前列腺癌方面优于传统系统活检，但关于是否应该完全取代系统活检，还是将两种方法结合使用，学界仍存在争议。更重要的是，活检的最终目的不仅仅是检测癌症，更重要的是为患者提供最合适的治疗建议。此外，活检结果与最终手术切除标本病理结果之间的一致性，也是评估活检方法可靠性的关键指标。

为了解决这些问题，来自德国吕贝克大学医院泌尿科的研究团队进行了一项深入研究，探讨了不同活检方法对治疗建议的影响，并评估了各种方法与最终手术病理结果的一致性。他们的研究成果发表在专业期刊《Die Urologie》上，为前列腺癌诊断策略的优化提供了重要证据。

研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，他们纳入了2012年1月至2024年12月期间接受联合活检（系统活检加上MRI融合活检）的476例患者作为研究队列；其次，使用MRI-超声融合系统（BioJet Rev 3.0）进行经会阴靶向活检，同时对每位患者还按照标准12针法进行系统活检；第三，基于活检病理结果（按照Gleason评分系统分类）推导出符合指南的治疗建议；最后，在一个包含57名患者（115个病灶）的亚组中，比较了活检结果与根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RPE）后的最终病理结果之间的一致性。

患者特征和临床基线数据

研究纳入了476例患者，平均年龄66.8岁，前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）平均值为8.5 ng/mL，通过MRI测量的前列腺体积平均为64.6 mL。这些基线数据为研究结果的分析提供了重要的临床背景。

联合活检方法检测出更多的临床显著前列腺癌

研究结果显示，联合活检方法（系统活检加上MRI融合活检）在198例患者（41.7%）中检测出了临床显著前列腺癌（定义为Gleason评分≥3+4=7a）。相比之下，单独使用系统活检仅在133例患者（27.9%）中检测出临床显著前列腺癌，这一差异具有统计学显著性。这一发现证实了联合活检方法在检测具有临床意义的前列腺癌方面的优势。

联合活检方法导致更多根治性治疗建议

基于联合活检结果，多学科肿瘤委员会向36.0%的患者（n=169）推荐了根治性治疗方案。如果仅考虑系统活检结果，则只有26.2%的病例（n=124）会获得根治性治疗建议。即使与单独的MRI融合活检相比（32.8%的根治性治疗建议率），联合活检方法也显著提高了根治性治疗建议的比例。值得注意的是，联合活检相对于单独MRI融合活检的绝对增益为3%，这意味着需要额外对33例患者进行系统活检，才能多产生一例根治性治疗建议。

MRI融合活检使三分之一患者的治疗建议升级

在33.4%的病例（n=159）中，MRI融合活检的结果导致了治疗建议的改变，主要是向更积极治疗方向的升级。这一发现突显了MRI融合活检在优化患者治疗决策中的重要作用。

与切除标本病理比较的活检方法有效性

在57例接受根治性前列腺切除术的患者亚组中，研究人员比较了活检结果与最终手术病理之间的一致性。MRI融合活检的总体准确率为69.2%，高于系统活检的59.2%。Cohen's Kappa系数分析显示，MRI融合活检与最终病理有轻度到中度的一致性（κ=0.242），而系统活检的一致性则非常低（κ=0.162），但这一差异未达到统计学显著性。

不同肿瘤分级的敏感性和阳性预测值

对于高级别肿瘤（Gleason评分≥4+4=8），两种活检方法的诊断质量均有所限制。在5例术后病理显示需要术前分期的高级肿瘤患者中，系统活检仅识别出2例（40%），而MRI融合活检识别出3例（60%）。这表明即使是先进的活检技术，对于最高级别肿瘤的诊断仍存在挑战。

基于PI-RADS评分的活检与切除标本一致性

分析显示，活检与最终病理结果的一致性随着PI-RADS评分的增加而提高。PI-RADS 3病灶的一致性几乎为零（κ=0.007），PI-RADS 4病灶有轻度但显著的一致性（κ=0.088），而PI-RADS 5病灶的一致性最高（κ=0.294）。特别值得注意的是，PI-RADS 5病灶与PI-RADS 3病灶之间的一致性差异具有统计学显著性（p=0.029），这表明影像学确定性越高，活检结果的诊断准确性也越高。

本研究通过大样本分析证实，联合活检方法在检测临床显著前列腺癌和引导根治性治疗建议方面均优于单独的系统活检或MRI融合活检。然而，系统活检的附加价值相对有限，仅带来3%的绝对增益，这引发了对在初级诊断中常规增加系统活检的必要性的质疑。

在诊断准确性方面，MRI融合活检显示出与术后病理更高的一致性，尤其是在PI-RADS评分较高的病灶中。这一发现支持在临床实践中更加依赖MRI引导的靶向活检策略。对于PI-RADS 3病灶，活检结果与最终病理的一致性极低，这与最新指南中不再常规推荐对这类病灶进行活检的建议相一致。

研究的局限性包括其单中心回顾性设计，以及比较活检与手术病理时存在的固有方法学挑战。此外，多种诊断医师的参与和Gleason评分中的观察者间变异性也可能影响结果的一致性。

总之，这项研究为前列腺癌诊断策略的优化提供了重要证据，支持在临床实践中更加精准地应用不同活检方法。未来，随着微超声等新技术的引入，前列腺癌的诊断准确性有望进一步提高，最终实现更个性化的患者管理。