奥地利内分泌学“明智选择”五大建议：优化诊疗路径与医疗资源合理分配

《Journal für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel》：Choosing Wisely in der Endokrinologie: Zusammenfassung und Diskussion der Top fünf Empfehlungen für ?sterreich

【编辑推荐】为减少医疗过度服务，奥地利内分泌与代谢学会（OGES）联合格拉茨医科大学发布了内分泌学领域五大“明智选择”（Choosing Wisely）建议，涵盖甲状腺结节L-T4治疗、骨密度（DXA）检测间隔、老年男性睾酮治疗、TPO-Ab检测及甲状腺超声应用等临床常见问题，旨在通过循证依据推动资源合理配置，为内分泌科医生提供简洁明确的临床实践指引。

　　

在当今医疗资源日益紧张的背景下，如何平衡诊疗质量与资源分配成为全球医疗系统面临的共同挑战。2012年由美国内科学委员会发起的“明智选择”（Choosing Wisely）倡议应运而生，其核心目标是通过减少不必要的医疗行为来提升整体医疗效率。这一倡议的灵感来源于Howard Brody博士在《新英格兰医学杂志》发表的里程碑文章，文中指出美国医疗系统有近三分之一的费用可通过削减无效服务来节约，而不影响患者预后。在这一背景下，奥地利内分泌学界展开了针对性行动。

《Journal für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel》最新发表的论文系统阐述了奥地利内分泌学领域的五大“明智选择”建议。该研究由奥地利内分泌与代谢学会（OGES）主导，联合格拉茨医科大学全科医学与循证医疗服务研究所，通过严谨的德尔菲法专家共识流程，从17项候选建议中筛选出最具临床实践价值的五大核心建议。这些建议直击内分泌科日常诊疗中最常见的过度医疗场景，为临床医生提供了基于循证医学的决策支持。

研究方法上，团队首先系统检索全球内分泌领域已发布的Choosing Wisely建议，筛选出17项符合方法学质量要求的候选条目。随后由OGES理事会成员及奥地利糖尿病学会、甲状腺学会、骨与矿物质代谢学会代表组成专家委员会，通过两轮匿名德尔菲法评分（1-5分制），依据“潜在获益低、潜在危害大、应用频率高、资源占用多、易实施”五项标准进行排序，最终形成奥地利版五大建议清单。

甲状腺结节避免常规L-T₄治疗

研究引用2023年欧洲甲状腺协会指南指出，对甲状腺功能正常的甲状腺结节患者，左甲状腺素（L-T₄）抑制治疗不仅无法有效缩小结节，还可能因亚临床甲亢状态增加心房颤动和骨质疏松风险。大型自然史研究显示，绝大多数良性结节生长缓慢，L-T₄治疗仅对少数自主功能性结节有效。建议强调需严格把握L-T₄治疗适应证，对已用药者应重新评估初始适应证合理性。

骨密度检测间隔优化

针对双能X线吸收测定法（DXA）的滥用现象，研究指出目前尚无随机对照试验证实短期重复骨密度监测可改善骨折预后。对于未接受抗骨质疏松治疗者，3-7年内的重复测量未能显著提升骨折风险预测价值；而接受治疗者中，骨密度变化对治疗决策的指导价值有限，且未能显著改善治疗依从性。奥地利骨质疏松指南建议治疗监测间隔为3-5年，仅在高风险特殊情况下考虑缩短间隔。

老年男性睾酮治疗规范

研究强调睾酮治疗应严格限于经生化证实（重复晨间睾酮检测）且伴有典型症状的性腺功能减退症患者。对65岁以上男性，内分泌学会指南明确反对基于年龄的常规补充，因老年人群可能存在的功能性性腺功能减退更适宜通过生活方式干预改善。近期研究虽证实睾酮治疗对确诊患者的心血管安全性，但需警惕对临界值人群的过度医疗。

TPO抗体检测指征把控

鉴于甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）在健康人群中的高阳性率（约10-15%），无针对性的常规检测易导致误判。建议将其限定于甲状腺功能异常（特别是妊娠期甲减）的病因鉴别，因TPO-Ab阳性虽提示桥本甲状腺炎可能，但非诊断金标准。重复检测的临床价值尤其有限，因抗体滴度与疾病进展相关性弱。

甲状腺超声应用限制

研究引用多项流行病学数据指出，无症状人群甲状腺癌筛查会导致过度诊断，尤其是甲状腺结节在普通人群中的患病率可达两位数百分比。不必要的超声检查会连锁引发细针穿刺活检的过度使用，造成微小癌的过度治疗。建议将超声严格限于有临床症状或甲状腺癌高危因素者，对低风险结节限制穿刺指征。

结论部分强调，五大建议的推行不仅是临床实践优化，更涉及医疗伦理层面的资源管家责任。在公共医疗保险体系下，某一领域的资源浪费必然导致其他领域资源短缺，因此最小化过度诊疗是医生对社会的伦理义务。该研究为奥地利内分泌学界提供了具体可行的实践工具，其方法学框架也可为其他专科的类似倡议提供参考。

研究同时指出实施过程中的挑战，如患者预期管理、医生行为改变阻力等，未来需通过持续教育、临床决策支持工具开发等多层面策略推进落实。论文最后呼吁内分泌科医生积极践行这些建议，在个体化医疗与资源合理配置间寻求平衡，最终实现医疗系统可持续发展。