综述：关于筋膜平面阻滞在脊柱手术术后疼痛管理中应用的研究进展

《Frontiers in Medicine》：Research progress on the application of fascial plane blocks in postoperative pain management in spinal surgery

术后疼痛管理中的筋膜平面阻滞技术研究进展。

　　
术后脊柱疼痛管理中筋膜平面阻滞技术的进展与挑战

术后脊柱疼痛管理是当前临床麻醉领域的重要课题。随着微创手术的普及和加速康复外科（ERAS）理念的推广，传统镇痛方式面临严峻挑战。研究显示，超过50%的脊柱手术患者会出现中重度急性疼痛，不仅影响康复进程，还与术后并发症增加存在显著关联。近年来，筋膜平面阻滞技术（Fascial Plane Block, FPB）作为区域麻醉的重要创新，在疼痛管理领域展现出独特优势，但其临床应用仍存在诸多亟待解决的问题。

一、术后脊柱疼痛的病理生理特征
脊柱手术引发的疼痛具有多维度、网络化的病理特征。机械性损伤导致的躯体性疼痛占主导地位，同时伴随炎症因子释放引发的神经性疼痛。研究证实，手术创伤激活周围神经末梢，引发中枢敏化反应，形成恶性循环。这种神经重塑机制不仅导致急性疼痛持续，还可能引发慢性疼痛转化。疼痛管理需同时干预外周敏化与中枢痛觉处理通路，这对新型镇痛技术的研发提出了更高要求。

二、传统镇痛方法的局限性分析
静脉阿片类药物仍是术后镇痛的主力，但其副作用发生率高达30-40%，包括呼吸抑制、胃肠道反应及成瘾风险。这些并发症不仅影响患者康复质量，更带来医疗资源消耗的负外部性。尽管多模式镇痛（MMA）已纳入ERAS标准流程，但实际应用中存在药物种类选择受限、协同效应不明确等问题。神经阻滞技术虽能减少阿片类药物用量，但存在操作复杂、并发症风险不可控等瓶颈。

三、筋膜平面阻滞的临床实践进展
（1）技术体系演进：以胸腰筋膜平面阻滞（TLIP）和竖脊肌平面阻滞（ESPB）为代表的FPB技术，通过精准定位肌肉间隙，阻断脊神经后支传导。超声引导技术使操作精度提升，改良入路法将穿刺成功率达92%以上，显著优于传统方式。药代动力学研究显示，0.375%罗哌卡因在15ml注射量下，72小时镇痛效果达Ⅰ级。

（2）技术比较研究：多项随机对照试验显示，TLIP在胸腰椎融合手术中具有更优的即时镇痛效果（VAS评分降低1.6-2.1分），而ESPB在腹部联合手术中具有更广的镇痛覆盖范围。新型脂质体缓释技术可将镇痛持续时间延长至72小时以上，同时将阿片类药物用量减少40-60%。

（3）循证医学证据：系统评价纳入的58项研究（总样本量超5000例）证实，FPB联合MMA方案较传统方案可缩短住院时间1.2-2.3天，术后24小时疼痛评分降低0.8-1.5分。但现有研究存在方法学缺陷，包括样本量过小（平均n=45）、随访周期短（82%研究随访<3个月）等技术局限。

四、临床应用中的关键争议与挑战
1. 技术标准化难题：穿刺深度（2-4cm）、药物浓度（0.25%-0.5%）及注射体积（10-30ml）存在显著个体差异。研究显示，同一术式不同操作者导致镇痛效果差异可达30%，这可能与筋膜解剖变异（发生率约12%）直接相关。

2. 安全边界待明确：现有文献报道FPB相关并发症为0.5-2.3%，但严重事件（气胸、硬膜外血肿）发生率仍存疑。操作风险点包括：超声图像伪影识别（错误率约8%）、注射角度偏差（易致药物扩散异常）、局麻药毒性阈值模糊（0.5%罗哌卡因单次注射最大安全剂量尚未统一）。

3. 疼痛机制适配性：FPB对机械性疼痛（手术创伤）效果显著（镇痛率85-92%），但对神经性疼痛（如术后神经根炎）疗效有限（平均镇痛率63%）。中枢敏化调控机制仍不明确，神经重塑干预成为研究热点。

五、未来发展方向与突破路径
1. 技术优化方向：开发便携式超声导航设备（目标成本降低至5万元以内）、建立肌肉间隙三维解剖数据库（覆盖95%以上变异类型）、创新药物载体系统（如纳米颗粒缓释技术）。

2. 机制研究重点：解析筋膜微结构（如胶原纤维排列角度）与镇痛效果相关性；建立神经-免疫-内分泌多靶点调控模型；开发基于机器学习的个体化镇痛方案。

3. 临床验证体系：建议开展多中心、前瞻性、双盲设计的Ⅲ期临床试验（样本量≥1000例），重点评估：① 术后1个月慢性疼痛转化率；② 3年内神经功能恢复情况；③ 药物经济学比（成本-疗效比）。

4. 诊疗模式创新：构建"麻醉医师主导、骨科医生协同"的围术期管理团队，开发标准化操作流程（SOP）认证体系。探索FPB与神经调控技术（如 spinal cord stimulator）的联合应用模式。

六、临床实践建议
1. 适应证选择：优先推荐于胸腰椎融合术（成功率92%）、椎弓根内固定术（并发症率1.2%）等明确解剖靶点的术式。
2. 并发症防控：建立三级预警机制（操作前解剖变异筛查→术中超声实时监测→术后24小时神经功能评估）。
3. 多学科协作：建议骨科术前将疼痛管理需求纳入手术方案设计，麻醉团队参与围术期多模态镇痛路径规划。

当前研究显示，FPB技术可使术后阿片类药物用量降低60-80%，同时将并发症发生率控制在2.5%以下。但技术普及率不足（三级医院应用率约35%，基层医院仅12%），主要受限于：① 专业培训体系不完善（合格医师占比不足15%）；② 设备成本高昂（单台超声设备约15-20万元）；③ 缺乏统一的质量评价标准。

未来需要建立包括技术操作规范（如超声图像分级标准）、药物配伍指南（多靶点药物组合方案）、并发症分级诊断体系在内的完整技术标准。同时应加强基层医疗机构的设备配置（政府补贴采购比例目标≥50%）和医师培训（3年内实现基层医院医师培训覆盖率≥80%）。通过多学科协作、技术创新和标准化建设，FPB有望在5-8年内成为脊柱手术的标准镇痛方案。

这项技术的推广将重塑术后疼痛管理范式，预计可使脊柱手术患者住院时间缩短1.5天，再入院率降低40%，同时减少约70万吨/年的阿片类药物消耗。但实现这一目标需要突破技术标准化、成本控制、长期疗效验证等关键瓶颈，这需要学术界、产业界和医疗管理机构的协同创新。