肾小球肾炎与妊娠

《Kidney News Online》：Glomerulonephritis and Pregnancy

妊娠期肾小球肾炎需多学科协作管理，早期诊断与定期监测可降低母婴风险。蛋白尿>300mg/日或>1g/日需强化评估，肾活检在23-26周风险较高。LN易致早产及子痫前期，而IgAN风险较低但需警惕肾病综合征。治疗需平衡胎儿安全，推荐低分子肝素联合小剂量阿司匹林，免疫抑制剂选择以安全性优先。

　　

“患有肾脏疾病的女性的孩子过去往往会有危险地出生，甚至根本无法出生——如果医生们的意愿能够得到实现的话，这种情况完全可以避免……产科医生和普通医生必须做好准备，与那些决心迎接挑战的人一起度过这个难关”（1）。

妊娠期间的肾小球肾炎，即使处于缓解期，也常常伴随着较高的风险（2，3），需要积极的咨询、密切的监测以及肾病专家和母胎医学专家之间的协作治疗。令人欣慰的是，围产期护理和妊娠期间慢性肾病（CKD）管理的进步已经提高了存活率。

不幸的是，怀孕前进行常规肾功能检测并不常见，许多患有肾小球肾炎的女性是在怀孕期间才首次被诊断出来的。此外，由于生理性蛋白尿的存在，早期肾小球肾炎在怀孕期间可能会被忽视。因此，保持警惕至关重要，任何超过生理阈值的蛋白尿（>300毫克/天）都应促使进行彻底的评估和密切监测。

妊娠期间肾小球肾炎的诊断还受到进行肾活检的顾虑限制，因为该手术会增加出血的风险，尤其是在妊娠晚期。在做出治疗决策时，应始终仔细权衡风险和潜在的好处。一般来说，妊娠早期（12周之前）的风险-效益比较低，而妊娠30周之后风险较高。Piccoli等人的系统回顾显示，2%的病例发生了严重出血，中位妊娠时间为25周（范围为23-26周）（4）。对于肾移植受者来说，进行肾活检在技术上可能更容易。

患有肾小球肾炎的女性患先兆子痫和早产的风险增加（5）。然而，如果在怀孕前优化治疗，并且在怀孕前至少6个月内疾病保持稳定，这种风险可以降低。事实上，对于患有肾小球肾炎的女性来说，成功怀孕的关键在于充分的准备。怀孕时蛋白尿量尽可能低（理想情况下<1克/天），血压控制良好，以及炎症性肾小球肾炎处于静止状态，这些都有助于获得良好的妊娠结果（6）。

尽管大多数肾小球肾炎类型都曾在妊娠期间被报道，但在妊娠或产后最常见的通过活检确诊的肾小球肾炎类型是局灶节段性肾小球硬化症、免疫球蛋白A肾病（IgAN）和狼疮性肾炎（LN）。由于其通常较慢的病情进展和慢性病程，IgAN相比其他类型的肾小球肾炎似乎导致不良妊娠结局的风险较低（7，8）。然而，这种风险很大程度上取决于肾脏损伤的程度（例如，肾小球滤过率降低和蛋白尿）以及血压控制情况。除非IgAN表现为肾病综合征或快速进展性肾小球肾炎，否则在妊娠期间很少被诊断出来，在这种情况下通常需要进行肾活检。

另一方面，狼疮性肾炎的发作与不良妊娠结局密切相关。妊娠期间狼疮性肾炎发作的诊断通常依赖于血清学和生化指标的恶化以及临床症状的结合；很少需要肾活检。关于妊娠是否会触发狼疮性肾炎发作仍存在争议。一般建议在怀孕前至少等待6个月，确保疾病在使用妊娠安全药物的情况下处于静止状态。肾小球滤过率降低（<60毫升/分钟/1.73平方米）和蛋白尿量增加（>1克/天）与更高的肾脏发作风险相关，而妊娠时补体水平正常以及使用阿司匹林则与较高的存活率相关（9）。患有狼疮性肾炎的女性在发作期间面临高达35%的先兆子痫风险，尤其是早产先兆子痫的风险更高（妊娠37周之前）。所有系统性红斑狼疮患者在怀孕期间都应继续服用羟氯喹。妊娠期间的定期随访至关重要，应根据疾病的严重程度进行调整——对于慢性肾病4-5期或蛋白尿量超过3克的患者，随访间隔为每1-2周；而对于处于缓解期、慢性肾病1期、无蛋白尿且血压正常的患者，随访间隔为每4-6周。

区分肾小球肾炎和先兆子痫仍然是一个挑战。尽管可溶性fms样酪氨酸激酶1/胎盘生长因子（sFlt-1/PlGF）比值和PlGF生物标志物在识别妊娠期妇女的先兆子痫方面显示出潜力，但其在慢性肾病患者中的解读仍较为复杂，其成本效益仍在评估中，且在美国尚未得到广泛采用（10，11）。血管内皮生长因子（VEGF）和PlGF是促进血管生成的蛋白质，它们与膜受体（VEGFR-1）结合，激活对血管稳态和健康妊娠至关重要的信号通路；而sFlt-1（也称为可溶性VEGFR-1）是VEGFR-1的一种可溶性剪接变异体，能够结合并隔离VEGF和PlGF，从而阻断其血管生成活性。sFlt-1/PlGF比值的升高反映了胎盘功能障碍和内皮损伤，是先兆子痫及相关不良妊娠结局的关键生物标志物。在肾小球肾炎基础上发生的先兆子痫通常是“母体性”先兆子痫（即发生在妊娠晚期[>34周]，且胎儿生长相对正常）。

一般措施包括将钠摄入量限制在每天4克以下，并转向植物性蛋白质。妊娠期间可以使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，但应避免过度使用。阿司匹林（81-162毫克/天）对于预防先兆子痫至关重要（妊娠12至34-36周），如果血清白蛋白水平低于2.0至2.5克/分升，则还需使用低分子量肝素。妊娠期间安全的免疫抑制药物汇总在表格中。

表格。

妊娠期间安全的免疫抑制药物

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妊娠期间的肾小球肾炎仍然具有挑战性，由于担心对胎儿的毒性，治疗方法往往受到限制。未来的研究应关注疾病的独特风险，以进行更个性化的风险评估，从而提供个性化的咨询和护理。不幸的是，尽管这些女性未来患心血管疾病的风险增加，但许多有妊娠并发症的女性仍然无法得到随访。因此，妊娠应被视为了解女性整体健康状况的重要窗口，也是识别、解决和优化女性长期健康结果的机会。