在慢性肾脏病（CKD）患者中应对生育选择的问题

《Kidney News Online》：Navigating Reproductive Choices in CKD

慢性肾脏病（CKD）患者妊娠风险高，易发子痫前期、早产及胎儿并发症，同时妊娠可能加重肾病进展。家庭规划需多学科协作，包括预孕咨询、个体化避孕方法选择（如LARC或短效避孕药）及药物调整（如停用ACEI/ARB等），以平衡生育需求与肾脏保护。

　　

肾脏疾病对个人的整体健康和生育能力有着显著影响。慢性肾脏病（CKD）影响着约0.5%至9.0%的育龄女性，在怀孕期间可能会带来独特的挑战。患有肾脏疾病的女性面临更高的并发症风险，如先兆子痫、早产以及需要入住新生儿重症监护室（1）。相反，怀孕可能会加重肾脏疾病的病情，导致疾病进展或发作。CKD患者的性健康和生殖健康问题取决于估算的肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿和高血压（2）。因此，计划生育对于这类人群来说至关重要，需要加以考虑。

这篇社论将探讨肾脏疾病与计划生育之间的相互作用，讨论生育方面的挑战、孕前咨询的重要性、避孕措施、心理社会因素以及多学科护理，以优化母婴的健康结果。

CKD患者的妊娠风险

CKD对生殖健康的病理生理影响是多方面的。CKD患者往往生育能力较低，月经周期紊乱且存在多种激素失衡。在男性中，CKD会损害精子的产生和活力。透析会进一步加剧这些问题（3）。虽然肾衰竭患者的妊娠较为罕见，但从本世纪初以来，全球范围内妊娠的数量一直在增加。澳大利亚和新西兰透析与移植登记系统（ANZDATA）显示，1998年至2008年间，接受血液透析的患者的妊娠率为每千人3.3例（而1986年至1995年间这一比例为每千人0.7例）（4）。多项研究指出，CKD患者的年妊娠率在0.3%到7.0%之间（5–7）。成功接受肾脏移植的患者的妊娠率是普通人的10倍。尽管护理水平有所提高，但母婴的风险仍然很高。在三分之一的妊娠病例中，孕妇出现了不良影响。

计划生育：咨询的作用

对于肾脏疾病患者来说，计划生育是一个复杂且常常涉及情感问题的过程。怀孕的可能性既令人兴奋又令人担忧，因为他们必须权衡组建家庭的潜在风险和益处与肾脏疾病带来的挑战。意外怀孕不仅会造成心理压力，还会增加母婴的风险，包括孕妇肾功能加速下降、40%的早产率和90%的低出生体重（8）。在印度的一项研究中，51例妊娠中有15例发生了死产（9）。

肾脏疾病患者的计划生育中的一个关键组成部分是孕前咨询。咨询应详细讨论妊娠的潜在风险和益处，以及可以采取的措施来优化患者的健康状况并降低对自己和胎儿的风险（10）。理想情况下，应在肾功能稳定的情况下怀孕。咨询应包括选择适合肾脏状况的避孕方法、了解妊娠的潜在风险，以及在怀孕前达到最佳的肾功能。用于治疗肾脏疾病的常用药物，如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、霉酚酸酯（MMF）和钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂，可能对妊娠结果产生负面影响。这些药物可能导致出生缺陷、流产和其他并发症，因此在怀孕前调整用药非常重要（11）。

避孕

意外怀孕对肾脏疾病患者来说是一个重大挑战。使用适当且有效的避孕措施可以让他们掌控自己的生育选择，确保在合适的时候组建家庭（12）。有多种避孕方法可供选择，例如屏障法、激素避孕和长效可逆避孕（LARC），如宫内节育器（IUD）和植入物（表格）。选择避孕方法时需要考虑多种因素，如方法的有效性、作用时间、避孕类型（激素类）以及恢复生育能力的时间。此外，还需要考虑避孕措施对疾病进展和其他共存健康状况的影响，所有这些因素都需与意外怀孕的风险进行权衡（13）。 表格：

各种避孕方法

查看表格

肾脏疾病患者需要与医疗保健提供者讨论他们的避孕选择，以找到最适合他们需求和偏好的方法。 对于希望使用长效或最有效避孕措施的患者来说，宫内节育器和植入物等LARC是更好的选择。铜制和左炔诺孕酮释放型宫内节育器以及炔诺孕酮植入物是常用的类型。它们的使用期限通常为3到10年，失败率低于1%，具体取决于设备类型。LARC是CKD患者最有效和最安全的避孕方式。当需要短期避孕时，激素类避孕药（如醋酸甲羟孕酮酯（DMPA）单独使用的口服避孕药、复合雌激素-孕激素产品（如口服避孕药）、透皮贴片和阴道环也非常有效。然而，使用激素类药物会增加心血管和静脉血栓栓塞事件、骨质减少（DMPA）以及高血压的风险。复合雌激素-孕激素口服避孕药由于激活肾素-血管紧张素系统，可能会加速CKD的进展并增加高血压和微量白蛋白尿的风险（14），因此应谨慎使用，不推荐给未控制高血压的患者。 通过持续正确地使用有效的避孕措施，肾脏疾病患者可以避免意外怀孕，并更好地规划未来的家庭计划。 总之，计划生育决策需要综合考虑妊娠的潜在风险和益处，同时也要考虑患者的整体健康状况和个人偏好。患者需要了解妊娠的高风险，护理过程中应有多学科团队的参与，包括肾病专家和产科医生。通过解决计划生育中的独特挑战和问题，医疗保健提供者可以帮助患者做出关于组建家庭的明智决定，并帮助他们顺利应对复杂的妊娠过程。