性功能障碍与肾脏疾病：从筛查到解决方案

《Kidney News Online》：Sexual Dysfunction and Kidney Diseases: From Screening to Solutions

慢性肾脏病患者性健康问题常被忽视，男性约75%存在勃起功能障碍且术后仍不理想，女性30%-80%报告性欲减退、润滑不足等。通过主动筛查、优化贫血/血压等基础治疗、调整可能影响性健康的药物（如SSRIs、β受体阻滞剂）、使用局部雌激素治疗更年期症状，结合心理支持及多学科协作，可有效改善患者生活质量。

　　在常规的门诊就诊中，作为肾病专家的我们会查看患者的实验室检查结果，并询问一些症状，比如瘙痒和睡眠情况，但我们往往忽视了性健康问题。性功能障碍在慢性肾脏病（CKD）患者中很常见，但在常规护理中却很少被提及。在患有CKD的男性中，大约四分之三的患者会出现勃起功能障碍，这种状况在肾移植后会有所改善（尽管无法完全恢复正常）1。而在患有CKD的女性中，30%到80%的人报告有性方面的问题（如性欲减退、难以达到性兴奋、润滑不足、无法达到性高潮或伴有疼痛），这些问题对生活质量有着显著影响2。这些数据表明，将性健康筛查和治疗作为以患者为中心的肾脏护理的一部分是必要的。 **机制涉及生物学因素和情境因素** 慢性肾脏病不仅影响患者的生理状态，还影响其生活体验。它会扰乱下丘脑-垂体-性腺轴的功能、内皮细胞的正常运作以及神经传导过程；贫血、炎症、尿毒症毒素、神经病变以及多种药物的联合使用进一步加重了病情。在男性患者中，随着肾小球滤过率的下降，会出现性腺功能减退和高泌乳素血症，同时精液质量也会异常3, 4。在女性患者中，无排卵、闭经以及更年期泌尿生殖综合征（GSM）更为常见，其症状表现也可能与普通人群不同2, 5。除此之外，疲劳、瘙痒、睡眠障碍以及人际关系压力等因素也会加剧性功能障碍，这凸显了疾病具有生物-心理-社会综合性的特点2, 4, 5。某些药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、β-阻滞剂和螺内酯）可能对性功能障碍有一定疗效4，同时与透析相关的身体形象问题也可能产生影响6。 **从筛查开始** 肾病专家应该询问每一位患有CKD的成年人关于性健康的情况。对话可以从这样一个简单的问题开始：“您是否有任何关于性或亲密关系的困扰，需要帮助吗？”我们可以让这种讨论变得自然一些，在适当的情况下让伴侣也参与进来，并记录患者的目标（如提高舒适度、增进亲密感或维持生育能力），以便共同制定决策。如果需要，可以使用经过验证的评估工具——如男性用的国际勃起功能指数-5（International Index of Erectile Function-5）和女性用的女性性功能指数（Female Sexual Function Index）——来标准化评估并跟踪病情变化2, 4。 **实际管理措施** - **解决可解决的问题** - 优化贫血、矿物质骨病、体液平衡和血压控制以及血糖管理。 - 治疗瘙痒和睡眠障碍。 - 筛查并治疗抑郁症。 - 审查并酌情停用具有性副作用的药物。 - 努力提高透析效果，减轻患者的日程负担。 - 提醒患者注意人际关系对性健康的影响，必要时建议他们寻求外部咨询2, 4。 **针对不同性别的具体建议** **对于男性** - 可以从使用5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂开始治疗。随机对照研究表明，西地那非（sildenafil）在血液透析和腹膜透析患者中能够改善勃起功能，且安全性良好7, 8。起始剂量应较低，并根据耐受情况逐步调整。药代动力学数据显示，西地那非无法通过透析清除，且不会引发透析期间的低血压。使用时需避免与硝酸盐类药物同时使用，并对强效CYP3A4酶抑制剂保持谨慎4。 **对于女性** - 重点治疗更年期泌尿生殖综合征（GSM）和相关疼痛。 - 可以使用低剂量阴道雌激素，这能有效缓解阴道干燥和性交疼痛。大规模队列研究显示，这种疗法不会增加心血管疾病或癌症的风险9。 - 建议在经过共同咨询后为女性患者使用局部雌激素。 - 采用多种方法治疗盆腔疼痛、阴道痉挛和润滑问题，并考虑转诊给妇科或泌尿妇科医生。 - 由于目前关于CKD患者系统激素治疗的证据仍有限，因此治疗决策应个体化5, 9。 **生育目标的重要性** - 应尽早讨论并经常重新评估患者的生育计划。 - 需要解释CKD引起的内分泌紊乱以及既往使用环磷酰胺（cyclophosphamide）可能对生育造成的影响。 - 应与生殖医学专家协调患者的护理3, 10。 **总结** 性健康是肾脏健康的重要组成部分。通过简单的筛查、针对可逆因素的干预、合理使用针对性治疗手段以及多学科的合作，可以显著提高慢性肾脏病患者的生活质量1, 2, 5–8。如果我们不主动询问患者的相关问题，就无法解决这些问题1–7。 （注：由于文本较长且包含医学专业术语，部分内容采用了简体中文的翻译习惯，并对长句进行了拆分处理。部分图示和链接在翻译中保持原样。）