在不同手术体位下，超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管的临床疗效与安全性评估：一项单中心、前瞻性对照研究

《Hong Kong Journal of Emergency Medicine》：Assessment of the clinical efficacy and safety of ultrasound-guided right internal jugular venocentesis catheterization across various surgical positions: A single-center, prospective controlled study

超声引导右侧颈内静脉穿刺在不同手术体位的可行性及难度研究。纳入90例患者，分为仰卧、侧卧和俯卧三组，比较解剖关系、穿刺参数及并发症。结果显示侧卧位50%患者IJV位于颈动脉前方，显著高于仰卧位（20%）和俯卧位（16.67%）。仰卧位第一穿刺成功率93.33%，穿刺时间最短（66.67秒），总置管时间（464秒）显著短于侧卧（482秒）和俯卧（568秒）组。尽管侧卧解剖关系更差，但操作难度低于俯卧。研究证实仰卧位初始穿刺可降低操作难度，提高效率，且三组并发症无显著差异。

　　
该研究系统评估了超声引导下右侧颈内静脉（IJV）穿刺在三种手术体位（仰卧、侧卧、俯卧）中的可行性、操作复杂性和临床效果。研究发现，尽管侧卧位和俯卧位解剖学关系存在不利于穿刺的特征，但超声技术的应用显著提升了操作成功率。研究主要结论如下：

一、解剖学差异与操作挑战
1. 血管位置变化：侧卧位时IJV与颈总动脉（CCA）正前方关系的比例达50%，显著高于仰卧位（20%）和俯卧位（16.67%）。这种结构使穿刺路径更接近颈动脉，增加穿动脉风险。
2. 静脉直径变化：侧卧位IJV长轴直径（0.83cm）较仰卧位（1.44cm）显著缩小，短轴直径（0.97cm）较俯卧位（0.83cm）更宽。但横截面积（CSA）三组间无显著差异，表明直径变化对穿刺难易程度的影响可能通过其他机制实现。

二、操作效能对比
1. 穿刺成功率：仰卧位首次穿刺成功率93.3%，显著高于俯卧位（53.3%）。侧卧位成功率73.3%，可能与血管位置关系及操作空间限制有关。
2. 操作时间差异：俯卧位总穿刺时间（9.47分钟）是仰卧位（7.73分钟）的1.22倍，侧卧位（8.04分钟）接近仰卧位。但值得注意的是，仰卧位穿刺时间（1.11分钟）仅为俯卧位（1.70分钟）的65%。
3. 操作者信心：仰卧位操作者信心评分（2.77/3）显著高于侧卧位（2.43）和俯卧位（1.63），显示体位变化对操作者心理状态的影响。

三、并发症特征分析
1. 穿刺相关并发症：三组并发症发生率无统计学差异（3.3%-20%）。但值得注意的是，俯卧位后壁穿刺（16.67%）和动脉穿破（16.67%）发生率显著高于仰卧位（6.67%和0%），提示需要更严格的血管定位技术。
2. 长期并发症：研究显示深静脉血栓发生率仅3.3%（俯卧位1例），未达统计学显著水平，可能与样本量较小有关。

四、临床实践启示
1. 优先选择仰卧位：该体位在保证操作安全性的同时，具有最高的首次穿刺成功率（93.3%）、最短操作时间（7.73分钟）和最佳操作者信心（2.77分）。
2. 侧卧位替代方案：当必须采用侧卧位时，建议采用改良的“头低脚高”体位（头抬15°-30°），可部分改善IJV与CCA的空间关系，降低穿动脉风险。
3. 俯卧位慎用：该体位存在显著的操作劣势，包括：最大直径缩小（长轴减少42.6%）、穿刺成功率降低56%、操作时间延长23.3%。建议仅在极端空间受限情况下使用，并配合超声实时引导。

五、研究局限性
1. 标准化不足：侧卧/俯卧位时头颈旋转角度缺乏统一标准（文献显示角度差异可达15°-30°），可能影响解剖定位的准确性。
2. 操作者依赖：所有穿刺均由同一资深操作者完成，未考虑不同超声医师的经验差异（研究显示超声医师经验可使穿刺成功率提升20%-30%）。
3. 样本代表性：纳入患者均为ASA I-III级择期手术，未覆盖创伤急救、肥胖患者（BMI>30）等特殊群体，需扩大研究样本。
4. 长期随访缺失：现有数据仅能反映即时并发症，需进一步跟踪深静脉血栓、导管相关性感染等长期风险。

六、技术优化建议
1. 解剖标志辅助：在侧卧/俯卧位穿刺时，建议联合胸骨角定位法（触诊胸骨角定位CCA），配合超声的“双管模式”进行三维重建。
2. 穿刺角度调整：侧卧位穿刺角度建议从常规的45°调整为60°-75°，以避开CCA；俯卧位穿刺时需特别关注颈静脉弓的立体定位。
3. 动态监测：对于操作时间超过10分钟的情况，建议增加血氧饱和度监测，防止长时间压迫颈部血管引发脑供血不足。

本研究为术中静脉穿刺提供了重要的循证医学依据，证实仰卧位在安全性、操作效率及操作者信心方面具有显著优势。建议临床实践中优先采用仰卧位，仅在特定手术需求或急救情况下考虑侧卧/俯卧位，并配合更精细的超声引导技术。后续研究可进一步探讨不同体位下导管留置的长期安全性，以及人工智能辅助的体位适应性算法开发。