《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：CCTA and CACS for preoperative cardiovascular risk stratification in patients undergoing noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis
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预operative cardiovascular risk stratification for noncardiac surgery patients: A systematic review and meta-analysis of CCTA and CACS for predicting short- and long-term MACE.
Ioannis Kyriakoulis | Sriram Sunil Kumar
希腊塞萨利大学健康科学学院医学院，拉里萨
摘要
背景
重大不良心血管事件（MACE）是非心脏手术术后短期和长期发病率及死亡率的一个常见原因。需要术前进行心血管风险分层的患者，传统上会接受无创心脏成像检查，如心肌灌注成像或负荷超声心动图。冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）和冠状动脉钙化评分（CACS）在预测术后MACE和有效进行患者风险分层方面显示出一定的预后价值。
方法
我们在MEDLINE和Scopus数据库中系统地搜索了关于接受非心脏手术患者术前CCTA和CACS结果以及术后短期和长期MACE的相关研究。使用DerSimonian-Laird方法建立了随机效应模型，以估计不同CCTA和CACS结果对应的MACE合并比值比。同时采用双变量随机效应元分析模型来评估CCTA和CACS对MACE的合并敏感性和特异性，并通过比例元分析来计算合并阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确性。
结果
从文献检索中确定的1,009项研究中，有14项被纳入元分析。CCTA显示的梗阻性狭窄（狭窄程度≥50%）患者与无梗阻性狭窄或正常结果的患者相比，术后短期和长期发生MACE的风险显著增加（OR分别为3.94，95% CI：1.63–9.54；OR分别为8.95，95% CI：4.48–17.87）。对于CACS评分较高（CACS≥400）的患者，也观察到了类似的结果（术后短期和长期MACE的OR分别为2.29，95% CI：1.35–3.86；OR分别为5.45，95% CI：3.49–8.51）。在预后性能方面，CCTA和CACS显示出较高的阴性预测值（NPV），但阳性预测值（PPV）相对较低。
结论
CCTA显示的梗阻性狭窄以及CACS评分较高（CACS≥400）能够可靠地对接受非心脏手术的患者进行风险分层。
引言
心血管并发症是非心脏手术患者术后发病率和死亡率的一个常见原因。重大不良心血管事件（MACE）在术后短期（围手术期）和长期都会发生，先前研究报道的发病率范围为1.8%至25%。患有合并症且临床风险因素评分较高的患者（例如修订版心脏风险指数RCRI）发生术后心血管并发症和心脏死亡的风险更高。指南建议对高风险患者进行术前心血管状况评估，因为这些评估结果会影响决策或围手术期管理（如指导性药物治疗、血管重建或手术取消等）。传统上，这些患者会接受多巴胺负荷超声心动图（DSE）或心肌灌注成像（MPI）等无创心脏成像检查以评估冠状动脉疾病（CAD）。冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）是另一种重要的无创心脏成像工具，能够准确评估冠状动脉的解剖结构，并在排除显著冠状动脉狭窄方面具有较高的诊断性能。根据最新的2024年ACC/AHA指南和2022年ESC指南，CCTA被推荐用于评估非心脏手术前的疑似CAD患者。对于功能状况较差或未知且围手术期心血管事件风险较高的高风险患者，CCTA属于2b类推荐检查。多项观察性研究证明，术前CCTA能够可靠地预测术后MACE并对其进行风险分层，其效果与传统成像方法相当。相反，对于功能状况良好或进行低风险手术且围手术期心血管事件风险较低的患者，CCTA可以暂缓进行。冠状动脉钙化（CAC）是冠状动脉粥样硬化的标志物，可指示CAD的存在和程度。Agatston评分（AS）用于量化CAC，评分超过400分表示重度钙化。较高的CAC评分是症状性和无症状CAD患者死亡率和MACE发生的独立预测因子。在此背景下，CACS也被广泛研究作为非心脏手术患者术前风险分层和预测术后MACE的潜在工具。在常规冠状动脉CT检查中，通常会同时进行无对比剂的ECG门控CACS扫描和增强对比剂的CCTA扫描。这两种检查相互补充：CACS量化钙化斑块的负荷，而CCTA则显示管腔狭窄以及钙化和非钙化斑块的情况。因此，我们旨在通过系统文献回顾和元分析来评估CCTA和CACS在预测术后短期和长期MACE方面的能力。
搜索策略
搜索策略
系统文献检索遵循更新的系统评价和元分析报告标准（PRISMA）进行，并在PROSPERO平台上注册（CRD42024600216）。在MEDLINE（通过PubMed）和Scopus数据库中进行了系统搜索（时间范围：2000年1月1日至2024年10月31日），使用以下检索词：（“Coronary Computed Tomography Angiography” OR “Coronary CT Angiography” OR “Coronary CTA” OR ……）
研究和患者特征
系统检索共获得1,009篇文章。经过标题和摘要筛选后，有23篇文章符合全文筛选标准。其中14篇文章（涉及9,065名患者）提供了接受术前CCTA和/或CACS患者术后MACE的相关数据。
讨论
在这项系统评价和元分析中，我们评估了术前CCTA结果和CACS与术后短期和长期心血管结局之间的关联。我们的主要发现如下：（i）CCTA显示有梗阻性狭窄（狭窄程度≥50%）的患者发生围手术期和术后长期MACE的风险分别增加了近4倍和9倍；（ii）对于没有梗阻性狭窄的患者……
结论
我们的元分析结果强调了CCTA和CACS在非心脏手术患者心血管风险分层中的实用性。CCTA和CACS能够准确识别术后短期和长期MACE风险较低的患者，从而可能减少进一步侵入性检查的必要性。然而，由于可能存在对病变的过度评估，仍需谨慎对待。未来需要进一步研究以明确CCTA和CACS在该患者群体中的最佳作用。
