术前使用大麻对全髋关节置换术和全膝关节置换术后短期及中期结局的影响

《Journal of Orthopaedics》：Impact of Preoperative Cannabis Use on Short and Mid-Term Postoperative Outcomes Following Total Hip and Knee Arthroplasty

术前大麻使用与全髋/膝置换术后并发症及医疗资源消耗相关，表现为90天急诊就诊和吗啡使用率显著增加，全髋组两年内无菌松动率升高，而全膝组无显著差异。

　　
近年来，大麻合法化进程加速，其使用对骨科术后恢复的影响成为研究热点。本文基于TriNetX研究网络，通过回顾性队列研究方法，对1,504例全髋关节置换术（THA）和1,354例全膝关节置换术（TKA）患者的数据进行系统性分析，揭示了术前大麻使用与术后并发症的关联性。

研究采用1:1倾向得分匹配技术，成功构建具有可比性的两组患者队列。数据显示，术前大麻成瘾患者（CUD）在90天内出现急诊就诊的比例显著高于对照组，全髋组达16.1% vs 12.6%（p=0.006），全膝组13.1% vs 9.9%（p=0.008）。更值得注意的是，这类患者术后72小时至90天间的阿片类药物使用率普遍增加，全膝组达92.8% vs 88.6%，全髋组91.8% vs 86.4%，两者差异均具有统计学意义（p<0.001）。这种用药模式转变可能与大麻对中枢神经系统的影响有关，导致术后镇痛需求升级。

在2年随访期中，全髋关节置换术后出现退行性机械松动的情况尤为突出，CUD患者发生率（1.9%）显著高于对照组（0.9%）（p=0.030）。相比之下，全膝关节置换术后所有主要并发症指标均未呈现统计学差异。这种差异可能源于两种关节手术的生物力学特性不同：髋关节的球窝状结构对周围软组织支撑要求更高，而大麻可能通过影响骨代谢酶活性或局部微环境改变，导致髋关节假体周围骨吸收加速。

研究特别发现，全髋手术患者的大麻使用者群体在术后伤口愈合方面存在显著风险增加（2.1% vs 1.0%），这可能与大麻抑制免疫细胞功能、影响胶原蛋白合成等机制相关。而全膝关节患者未出现类似问题，提示大麻对骨组织的影响存在解剖学特异性。

值得注意的是，研究排除了常规医疗用途的CBD使用者，仅针对具有成瘾行为（CUD）的群体进行观察。这种选择偏差可能导致结果高估实际临床影响，因为大约三分之一的骨科患者存在大麻使用记录，但其中多数属于非成瘾性偶尔使用。此外，数据源限制未能获取患者术前用药剂量、大麻种类（THC/CBD比例）及吸食方式等关键变量，这些因素可能解释部分统计差异。

讨论部分对比了现有研究的异同。与Law等人的研究结论一致，本团队发现早期假体松动风险增加，但与Vakharia等人的观察存在差异——后者未观察到伤口并发症的显著关联。这种矛盾可能源于样本量的不同（本研究的匹配组达1,354例/组）或随访时间的差异（本研究的长期随访延长至24个月）。特别需要指出的是，虽然现有研究普遍认同大麻可能增加术后感染风险，但本项研究未发现显著统计学差异（全膝组4.9% vs 3.8%，p=0.16）。

在临床启示方面，研究建议医疗机构建立大麻使用筛查机制。针对全髋关节置换术患者，需特别关注术后3-6个月内的骨-假体界面生物力学变化，建议增加术后影像学监测频率。对于存在大麻使用史的患者，应优先选择缓释镇痛方案（如曲马多复合制剂），并加强多学科随访管理。此外，针对TKA患者群体，虽然未发现并发症差异，但研究指出需要警惕大麻可能通过影响膝关节滑液分泌导致的假体周围骨溶解风险累积。

在方法学层面，倾向得分匹配技术有效控制了年龄、糖尿病史、肾功能等混杂因素。通过匹配前后的基线数据对比（表1、2），发现匹配后两组患者在性别构成（全膝组55.2%男性 vs 42.4%）、焦虑症患病率（全髋组28.7% vs 10.3%）等关键指标达到均衡。但研究仍存在几个潜在局限：首先，依赖行政数据可能存在诊断编码误差；其次，未能区分THC与CBD的具体作用；最后，未纳入术后康复训练强度等行为因素。

值得深入探讨的是大麻影响骨代谢的潜在机制。已有动物实验表明，长期大麻暴露可导致破骨细胞活性增强，骨吸收/形成比率失衡。本研究中全髋组出现显著退行性松动，可能与此机制相关。建议后续研究采用骨代谢标志物检测（如β-CTX、P1NP）进行分层分析，以明确骨改建失衡的具体环节。

在疼痛管理方面，研究揭示的"反向阿片效应"现象值得重视。尽管大麻能激活内源性阿片系统，但术后72小时内仍出现阿片类药物使用率上升。这种矛盾现象可能与急性术后疼痛敏感期大麻的镇痛阈值提升有关，具体机制有待阐明。建议临床医生采用"阶梯式"镇痛策略，术前评估患者大麻使用模式，在急性期优先使用非甾体抗炎药，48小时后根据神经传导速度检测结果再决定是否引入大麻成分的辅助镇痛方案。

本研究对政策制定具有参考价值。建议卫生监管部门将术前大麻使用情况纳入关节置换手术的术前评估体系，对持续使用大麻超过6个月的患者实施骨代谢指标预检。同时，需要建立大麻使用与手术恢复的关联数据库，持续追踪不同地区、不同法律环境下患者的术后结局差异。

未来研究方向应着重于：1）区分娱乐性使用与成瘾性使用的临床差异；2）开发基于生物标志物的动态风险评估模型；3）探索大麻素受体（CB1/CB2）在骨细胞中的表达特征。这些研究将有助于建立精准的术前评估体系，为制定个体化术后管理方案提供科学依据。

当前的研究成果证实，术前大麻使用对关节置换术后恢复存在多维度影响，既包括短期医疗资源消耗增加，也涉及长期假体生存率改变。这些发现为骨科临床实践提供了重要依据，提示需要建立包含大麻使用史的多维度风险评估工具，并制定针对性的术后管理策略，这对降低医疗成本、延长假体使用寿命具有重要现实意义。