接受阿替普酶治疗的急性缺血性中风患者中，血压与预后之间的关联

《Journal of Stomatology Oral and Maxillofacial Surgery》：Association between blood pressure and outcome in patients with acute ischemic stroke treated with alteplase

本研究探讨急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA治疗后血压轨迹对预后的影响，发现基线收缩压升高和24小时内血压上升与3个月功能预后不良相关，基线收缩压升高亦增加症状性脑出血风险。

　　
该研究基于NOR-TEST试验的424例急性缺血性脑卒中患者数据，系统探讨了基线收缩压、24小时内血压变化与功能预后的关联性。研究显示，基线收缩压≥155mmHg的患者在3个月时达到良好预后的比例（75.1%）显著低于基线收缩压较低组（p<0.05）。值得注意的是，24小时内收缩压持续升高（定义为基线至24小时间收缩压绝对值增幅≥15mmHg）的患者，3个月改良Rankin量表（mRS）评分≥3的比例达31%，显著高于血压稳定组（p=0.03）。

在急性期神经功能评估方面，基线收缩压每升高1mmHg，24小时NIHSS评分平均增加0.07分（95%CI 0.016-0.127），调整年龄、性别、NIHSS基线值等混杂因素后，该关联性仍保持显著（p=0.012）。对于症状性脑出血（sICH）风险，基线收缩压每升高1mmHg，48小时内sICH发生率增加2.2%（OR 1.022，95%CI 1.003-1.042），而血压持续升高组的sICH风险进一步倍增（OR 1.067，p=0.021）。

研究创新性地引入"血压轨迹"概念，将24小时内收缩压最大波动值分为升高组（27.1%）、稳定组（14.9%）和下降组（58.0%）。多因素分析显示，血压轨迹的动态变化比基线数值更具预测价值：在控制NIHSS基线值（4.0分）、年龄（72岁）、吸烟史（31.1%）等混杂因素后，血压持续升高组的3个月良好预后率（69.0%）较血压下降组（77.9%）降低9个百分点（p=0.001）。

机制分析方面，研究团队发现血压波动与缺血半暗带灌注压存在动态平衡关系。当收缩压在24小时内波动超过±15mmHg时，脑灌注压可能经历"二次冲击"，导致可逆性脑损伤不可逆转化。这解释了为何血压持续升高组（平均增幅15mmHg）的NIHSS评分在24小时后较基线下降幅度仅为0.5分，而血压稳定组下降达1.2分（p=0.008）。

研究局限性主要体现在血压监测的密度不足。尽管采用标准化的三时段监测（0h、2h、24h），但无法捕捉瞬时血压波动。此外，纳入患者均为接受静脉溶栓治疗的中低危患者（平均NIHSS 6.4），其结论外推至大面积脑梗死或血压控制困难患者可能存在偏差。值得注意的是，基线收缩压与sICH的关联强度（OR 1.022）虽未达传统指南推荐的危险阈值（≥180mmHg），但统计学显著（p=0.022），提示需要重新评估高血压危值的界定标准。

该研究为急性期血压管理提供了新视角：传统指南强调基线血压控制，而本研究证实动态血压轨迹（特别是持续升高）对预后的独立影响。建议临床实践中除关注基线血压外，需加强24小时内血压监测，对血压持续升高患者（增幅≥15mmHg）应启动多学科管理流程，包括神经介入评估和个体化降压方案。未来研究可结合连续血压监测数据和生物标志物（如Sirtuin 6、IL-6等），建立动态血压预警模型，以实现精准干预。