综述：转向以患者为中心的抗菌素耐药性监测

《The Lancet Infectious Diseases》：Transitioning to people-centred antimicrobial resistance surveillance

抗菌药物耐药性监测中，血培养作为核心诊断工具需优化本地应用，以提升患者治疗并强化全球监测的可持续性。

　　

迪雷克·利马图罗萨库尔（Direk Limmathurotsakul）、拉希拉·艾哈迈德（Raheelah Ahmad）、伊丽莎白·A·阿什利（Elizabeth A. Ashley）、里法特·阿图恩（Rifat Atun）、罗吉尔·H·范·多恩（Rogier H. van Doorn）、乔蒂·乔希（Jyoti Joshi）、索哈·S·坎杰（Souha S. Kanj）、珍妮特·米德加（Janet Midega）、米尔芬·姆庞杜（Mirfin Mpundu）、保罗·特纳（Paul Turner）、卡米尼·瓦利亚（Kamini Walia）、莎伦·J·皮科克（Sharon J. Peacock）、尼古拉斯·A·菲西（Nicholas A. Feasey）

泰国曼谷玛希隆大学牛津热带医学研究单位（Mahidol University Oxford Tropical Medicine Research Unit）

摘要

抗菌素耐药性（AMR）是日益严重的全球健康威胁，许多公共卫生监测项目依赖血液培养来追踪这一现象。血液培养是从疑似败血症或血流感染患者身上采集的诊断测试，及时获得结果可能挽救生命。当基于血液培养的AMR监测被用于全球AMR监测时，如果其作为诊断工具的作用没有得到优化，这些投资可能无法充分发挥支持患者护理的潜力，从而导致当地医院从监测活动中获益甚微，使此类项目难以持续。我们认为，血液培养首先应被视为指导患者护理的关键诊断工具。通过确保当地医院能够使用并分析自己的数据，我们可以改善患者的治疗效果，并加强全球AMR监测工作。

引言

在第68届世界卫生大会（2015年5月26日）上，世卫组织成员国一致通过了《全球抗菌素耐药性行动计划》。¹该计划的五个目标之一是“通过监测和研究加强知识和证据基础”。¹世卫组织将监测定义为持续系统地收集、分析和解释特定结果的数据，以用于规划、实施和评估公共卫生政策和实践，这与研究有明显的区别。自2015年以来，低收入和中等收入国家（LMICs）启动了多项大规模的多国AMR监测计划，包括世卫组织的全球抗菌素耐药性和使用监测系统（GLASS）来报告国家层面的数据、英国援助资助的弗莱明基金（Fleming Fund）以加强实验室的监测能力，以及制药公司在上市前和上市后的监测工作。^{2, 3, 4}这些举措有助于提高LMICs生成和报告AMR数据的能力。^{5, 6}随着《全球行动计划》为2026年进行修订，⁷我们回顾了这些努力的成果和意外后果。

针对AMR的全球行动正在获得政治支持，2024年联合国大会关于AMR的高级别会议的政治宣言强调了监测的重要性。然而，政治宣言并未转化为监测资金的实质性增加，尤其是在LMICs方面。⁸因此，LMICs（包括冲突地区和战区）仍面临监测挑战。⁹2016年至2019年间，由“抗菌素耐药性和抗菌素使用监测伙伴关系”（Mapping AMR and Antimicrobial Use Partnership）对14个非洲国家进行的回顾性调查显示，55,770个医疗机构中仅有1.3%能够进行细菌分离、鉴定和敏感性测试；在14个国家中，超过一半的人口无法使用细菌学实验室。¹⁰该调查还发现，医疗机构生成的数据很少与临床或治疗数据关联。¹⁰即使在有实验室数据的情况下，将这些数据与临床综合征、临床结果或治疗数据联系起来的进展也不尽相同，因此数据并未始终被有效用于本地行动（即抗菌素管理[AMS]）。尽管有GLASS等类似倡议，但AMR监测并未得到足够的重视或可持续的资金支持，社区参与度也较低。^{11, 12}

2023年，世卫组织发布了关于采取以患者为中心的AMR方法的指南，重点在于感染预防、获得基本卫生服务、及时准确的诊断以及适当且质量有保障的治疗。¹³在本文中，我们提出了五个优先领域，旨在实施以患者为中心的AMR监测，共同支持AMR数据的可持续生成和利用，以制定有效的政策和行动，并优先考虑患者护理。我们重点关注血液培养，因为这是最常用于AMR监测的微生物学诊断方法。^{2, 3, 4}

节选内容

以患者为中心的方法的必要性

LMICs的AMR监测计划主要侧重于生成数据以提供给全球组织。然而，AMR监测数据通常是针对疑似感染患者进行的诊断测试的副产品，尤其是通过血液培养获得的——这是最具代表性的临床样本之一。这种过度关注数据汇总以生成全球AMR估计值的做法，而忽视了及时、准确地返回诊断结果以指导临床实践的重要性。

建立机制，使本地AMR监测数据能够用于本地决策

汇总的AMR监测数据往往从生成数据的机构流向其他地方，这导致未能利用这些数据来支持机构层面的处方政策决策。对于生成监测数据的医院来说，能够及时获取并分析这些数据以制定本地诊断和抗菌素管理指南及临床实践至关重要。^{21, 22}这需要适当的数据收集、共享和分析工具。

AMR监测所需的诊断微生物学实验室能力的可持续性

在许多LMICs中，AMR监测能力是借助为高收入国家（HICs）设计的自动化血液培养平台建立的。然而，血液培养作为诊断工具存在固有缺陷：对细菌血流感染的敏感性不够高，且易受污染影响。此外，许多与AMR相关的感染并不属于血流感染范畴。

更广泛的社区参与

除了在当地机构实施血液培养的技术方面外，还需要让患者、他们的家庭和社区了解AMR监测的重要性。一个社区参与度不足的极端例子是那些仅在进行全血细胞计数或疟疾快速诊断测试时才进行少量血液采样的社区。在这种情况下，需要转变采样方式，采集更多血液样本。

扩展AMR监测的作用，以应对更广泛的传染病挑战

AMR监测不应成为另一个孤立的全球项目或公共卫生领域。目前为建立收集、整理和分析AMR监测数据的实验室能力所做的努力应被用于建立更广泛的“同一健康”（One Health）框架，涵盖需报告的细菌性疾病、真菌感染、败血症、食品安全、环境卫生和新兴传染病等。这是最大化监测效益的第一步。

结论

在LMICs中，由于血液培养采样使用不足、延迟或存在偏差，报告的AMR流行率可能被高估或低估。²⁴在许多LMICs中，患者通常采用经验性治疗，只有在经验性治疗无效后才会进行血液培养采样。此外，感染自限性或对抗生素敏感的细菌感染的患者更少被采样。尽管最近联合国大会提出了相关建议……

利益声明

我们声明没有利益冲突。

致谢

作者感谢Dawn Sievert对本文的宝贵意见。