住院患者社区获得性肺炎抗生素选择的种族差异：一项基于多中心真实世界的研究

《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Racial disparities in antibiotic selection for community-acquired pneumonia in hospitalized patients

本刊推荐：为解决社区获得性肺炎(CAP)治疗中存在的种族差异问题，研究人员针对住院患者抗生素选择开展了回顾性队列研究。结果表明，非西班牙裔黑人(NHB)患者接受广谱抗生素(ESA)指南一致性治疗的概率受医院因素影响显著。该研究揭示了医疗资源分配不均对治疗公平性的深刻影响，为抗菌药物管理(ASP)提供了重要循证依据。

　　

当患者因社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）入院时，抗生素的选择往往决定着治疗成败。作为美国住院和死亡的主要原因之一，CAP的治疗方案本应遵循明确的临床指南，但现实中的医疗实践却呈现出令人担忧的差异。近年研究发现，不同种族群体在感染性疾病的发病率、严重程度、治疗和结局方面存在显著差异，这已成为重要的公共卫生问题。

尤其引人关注的是抗生素选择环节的潜在不平等。虽然少数研究提示黑人、西班牙裔和低收入人群可能更易感染耐药病原体，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA）和耐药肺炎链球菌，但深入分析发现，这些差异主要源于社会经济因素而非种族本身。更值得深思的是，目前关于抗菌药物使用差异的研究多集中于门诊场景，而对住院患者这一关键环节的关注相对不足。正是在这样的背景下，由Ramara E. Walker领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在揭示住院CAP患者抗生素选择中的种族差异模式。

研究人员选取了2022年11月1日至2025年1月31日期间，在11家克利夫兰诊所社区医院住院的14，991例CAP成人患者作为研究对象。通过严谨的多变量逻辑回归模型，团队调整了年龄、性别、入院来源、地区剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）、合并症（包括糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭等）以及临床严重程度等多种影响因素，重点分析了种族与广谱抗生素（Extended-Spectrum Antibiotic, ESA）指南一致性治疗之间的关系。

关键研究方法概述

本研究采用回顾性队列设计，基于电子健康记录数据，主要运用多变量逻辑回归分析。样本来自11家医院≥18岁CAP住院患者，通过ICD-10代码和自由文本诊断识别病例。主要评估指标为ESA指南一致性治疗，依据2019年IDSA/ATS指南和2007年ATS严重程度标准。统计分析包括参数/非参数检验和完整病例分析，使用R软件完成。

研究结果

患者特征差异显著

研究样本包含16，258例住院患者，其中非西班牙裔白人（Non-Hispanic White, NHW）11，521例，非西班牙裔黑人（Non-Hispanic Black, NHB）3，470例。两组患者在人口学和临床特征上呈现系统性差异：NHB患者更年轻（中位年龄67岁 vs 77岁）、更多女性（54% vs 51%）、更高比例居住在高度贫困地区（ADI 7-10分：67% vs 23%），且医疗补助覆盖率更高（24% vs 6.1%）。临床方面，NHB患者糖尿病（44% vs 32%）、肾功能衰竭（29% vs 20%）及物质使用障碍（21% vs 10%）患病率更高，但免疫功能低下条件发生率较低（22% vs 33%）。

抗生素使用模式分析

总体仅2.8%患者符合ESA使用指南指征。在这些指征明确的患者中，72.4%实际接受了ESA治疗，而更值得关注的是，在没有ESA使用指征的患者中，36.1%仍接受了ESA治疗，提示明显的抗生素过度使用现象。NHB与NHW患者在ESA指南一致性治疗率上初看无显著差异（63.2% vs 64.4%），但深入分析揭示出更具启发性的模式。

医院因素主导差异

当仅调整患者层面特征时，NHB与NHW患者接受ESA指南一致性治疗的几率无显著差异（调整后OR=0.93）。然而，一旦将医院变量纳入模型，情况发生逆转——NHB患者反而更可能接受指南一致性治疗（调整后OR=1.17）。这一发现表明，观察到的种族差异主要源于患者就诊医院的不同，而非个体临床特征的差异。各医院间的指南一致性率存在显著波动，范围从44%至82%不等，而不同医院的种族构成也差异巨大（NHW患者比例从19.8%到96.6%不等）。

讨论与意义

本研究通过大规模真实世界数据证实，CAP抗生素治疗的种族差异主要由医院层面因素驱动，而非患者个体特征或临床需要。这一发现与既往研究相互印证：少数族裔患者往往集中在特定医院就诊，而这些医院的医疗资源和质量指标可能存在系统性差异。历史性的种族化住房政策（如红线歧视）导致居住隔离，进而限制了医疗资源获取渠道，使得少数族裔患者不自觉地被导向服务其直接社区的医院，而这些医院的医疗质量可能存在不足。

与某些发现医院内部存在种族差异的研究不同，本研究提示在考虑医院因素后，种族差异反而倾向于有利于NHB患者。这种看似矛盾的结果实际上凸显了医疗系统结构性因素的核心作用——当不同种族群体系统地前往不同质量的医院就诊时，单纯比较种族间的治疗差异可能掩盖了更深层次的系统性问题。

该研究的现实意义在于为抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, ASP）和健康公平倡议提供了明确靶点。改善医疗质量不应仅聚焦于个体医患互动层面，更需针对服务大量少数族裔患者的医院实施系统级干预。通过提升这些医院的资源投入和诊疗流程标准化，有望在根本上缩小不同群体间的医疗差距。

尽管本研究存在一定局限性（如仅比较NHB和NHW群体、缺乏医院选择因素数据、依赖ICD编码识别病例等），但其对住院CAP治疗公平性的深入洞察具有重要价值。未来研究应继续探索医院间处方差异的根本原因，并开发针对性的干预策略，最终实现更公平、更有效的抗菌药物管理实践。

论文发表于《Infection Control & Hospital Epidemiology》，为医疗质量改进和健康公平研究提供了坚实的数据支撑和理论依据，提示我们真正的公平医疗需要从系统层面入手，打破历史形成的医疗资源分配壁垒。