基层医疗中持续性躯体症状患者的临床试验招募策略：一项基于四种情景的质性研究

《Primary Health Care Research & Development》：Recruiting patients with persistent physical symptoms and no specific diagnosis for clinical trials in primary care: a qualitative study of four scenarios

【编辑推荐】为解决基层医疗随机对照试验（RCT）招募模糊定义病症患者（如持续性躯体症状PPS）的难题，研究人员通过质性访谈探讨全科医生（GPs）对四种招募方案（机会性筛查、诊前筛查、审计、人群筛查）的可行性。研究发现不同方案在操作复杂性、临床实践契合度及选择偏倚风险上存在差异，强调需个体化适配诊所实际。该研究为基层干预研究提供了兼顾科学严谨性与临床可行性的招募方法框架。

　　

在基层医疗领域，随机对照试验（RCT）是评估临床干预效果的金标准，但患者招募却始终是个棘手难题。当研究对象是那些“说不清、道不明”的病症——比如查不出明确病因的持续性躯体症状（PPS）时，挑战更是成倍增加。这类患者在日常诊疗中十分常见，丹麦一项大规模横断面研究显示，高达27%的成年就诊者仅有症状而无明确诊断。然而，传统的临床试验往往依赖清晰的诊断编码进行患者识别，这对于PPS这类异质性强、缺乏统一诊断标签的群体几乎行不通。更棘手的是，全科医生（GPs）日常诊疗工作繁重，复杂的科研流程极易打乱其临床节奏，导致许多有价值的干预研究因招募困难而搁浅。那么，如何为这类常见却又“模糊”的健康问题开展高质量的干预研究？如何在保证科学严谨性的同时，让研究设计“接地气”，真正适应基层医疗的现实土壤？这项发表在《Primary Health Care Research & Development》上的研究，通过与一线全科医生的深度对话，为我们勾勒出四种可能的解决方案。

为了探索这一问题，研究团队采用了质性半结构化访谈法，邀请了11名来自丹麦7家诊所的全科医生参与。这些医生在性别、年龄、执业年限、诊所类型（城市/乡村）及地理位置方面具有多样性，确保了观点的代表性。访谈首先向医生们介绍了一个以PPS为目标的案例项目（一项基于网络的自助干预项目“My Symptoms”），并提出了一个预设的招募情景——诊前筛查。在该情景中，所有21-65岁的患者在候诊时需完成包含25个条目的BDS症状自评量表，随后由全科医生根据预设的纳入排除标准进行评估。访谈者鼓励医生们对该方案的可行性发表看法，并畅想其他可能的招募途径。通过对访谈资料的框架分析，研究人员与医生们共同构建了四种不同的招募情景。

研究主要运用了质性研究方法论中的框架分析（Framework Analysis）。具体而言，研究人员对访谈录音进行转录后，通过熟悉资料、识别主题、建立分析框架、索引（应用编码）和图表化等步骤，对数据进行了系统分析。分析过程结合了预先设定的主题（如对预设招募场景的讨论）和访谈中自然浮现的主题（如全科医生对PPS概念的理解）。所有编码和分析工作主要在NVivo 12 Pro软件中完成，确保了分析的系统性和可追溯性。

主题一：全科医生对PPS患者及干预时机的理解

访谈揭示出全科医生对PPS患者的认知存在一个谱系。部分医生倾向于将PPS等同于症状严重、功能受损显著的功能性障碍患者，甚至用“常客”、“问题患者”来形容；而另一些医生则意识到，那些症状相对轻微、功能尚可的PPS患者可能更多，但他们往往“潜伏在雷达之下”，不易被识别。多数医生强调，在向患者提出PPS的可能性及相应干预前，他们通常需要先进行必要的医学评估（有时包括转诊至专科），以排除潜在的器质性疾病。这样做既是出于医疗安全考虑，也是为了维系良好的医患关系——让患者感到自己被认真对待。这种“先排查，后干预”的临床思路，意味着在常规诊疗中直接推荐针对PPS的干预措施可能存在时机上的挑战。

主题二：四种招募情景的利弊权衡

研究共提炼出四种招募情景，它们在整合入常规诊疗的程度、操作复杂性和潜在偏倚风险上各有不同。

1. 1.
   机会性招募：此情景最接近日常实践，由全科医生在接诊过程中根据自身判断，识别可能符合条件的PPS患者并当场介绍研究。其优点是便捷、干预时机契合临床诉求。但缺点同样明显：高度依赖医生个人的识别能力和意愿，在忙碌的诊疗日容易被忽略；且医生们更容易想到的是那些症状严重、频繁就诊的患者，可能导致轻中度PPS患者被系统性遗漏，引入较高的选择偏倚。
2. 2.
   诊前筛查：此情景要求患者在就诊前完成标准化筛查（如BDS量表），再由医生根据结果评估 eligibility。这能实现连续、统一的患者识别，降低选择偏倚。但医生们普遍认为其操作复杂，诊所人手和空间不足，筛查过程本身可能引发患者不必要的健康担忧，从而影响后续医患交流。该方案通常需要研究助理驻点支持，并对不同诊所的组织结构进行个体化适配。
   
3. 3.
   审计（前瞻性与回顾性）：前瞻性审计要求医生为所有符合年龄条件的面诊患者实时记录排除标准，符合条件的患者离院后在线完成筛查；回顾性审计则是由医生在临床工作结束后，回顾过去一段时间（如一周）的病历，找出因症状就诊且可能符合条件的患者进行联系。这种方式对常规诊疗干扰较小，系统性较强。但回顾性审计依赖于病历记录的完整性（有些症状可能未被记录），且都需要医生投入额外的行政时间。
4. 4.
   人群筛查：此情景完全脱离临床语境，由研究团队从诊所患者列表中随机抽取符合年龄条件者寄送筛查问卷，阳性者再经医生评估后邀请参与。这种方法能最大程度保证招募的系统性和代表性。但医生们担忧，这可能会“创造”出原本不存在的就诊需求，增加诊所工作量，且招募到的患者其干预意愿和临床相关性可能不同于主动就诊者。

研究结论与意义

本研究深入探讨了在基层医疗中，为PPS等模糊定义病症开展RCT研究所面临的招募困境。通过与全科医生的合作，研究不仅分析了一个预设的诊前筛查方案，还共同构建了机会性招募、审计和人群筛查共四种各具特色的招募情景。每种情景在科学严谨性（如降低选择偏倚）、操作可行性（对诊所工作流程的干扰程度）以及临床相关性（干预时机是否自然）之间存在着固有的权衡。机会性招募最贴近实践但偏倚风险高；诊前筛查和审计更系统但操作复杂；人群筛查科学性最强却远离临床现实。

这项研究的重要启示在于，它尖锐地指出了当前效能导向的RCT设计在与基层医疗的实践逻辑融合时所面临的挑战。对于PPS这类常见但异质性高的健康问题，严格遵循理想化科研标准的设计可能会因为过于复杂、脱离实际而难以执行，或者即使执行，其结果的外推性也有限。这提示研究界需要继续探索和发展更适用于 frontline healthcare（一线医疗）干预效果评估的研究方法，例如借鉴英国医学研究理事会（MRC）关于复杂干预措施评估的更新框架，强调迭代式研究和过程评估。最终目标是在不牺牲科学性的前提下，让更多源于基层、用于基层的干预措施能够获得高质量的证据支持，从而惠及更广泛的患者群体。