将游戏障碍整合到首发精神病早期干预中：现状与未来方向

《Irish Journal of Psychological Medicine》：Integrating gaming disorder into early intervention in first-episode psychosis – current knowledge and future directions

本文针对首发精神病（FEP）与游戏障碍（GD）共病诊疗的空白，系统梳理了当前知识挑战，并借鉴物质使用障碍（SUD）管理经验，提出了在精神病早期干预（EIP）项目中整合GD评估与治疗的临床框架。该研究强调以患者为中心、基于数字健康的减害策略，对优化FEP患者功能恢复、推动精神科全人康复具有重要意义。

　　

在数字时代浪潮的席卷下，视频游戏已成为全球数十亿人，尤其是青少年和年轻成年人日常生活中不可或缺的一部分。尽管适度游戏可能带来认知益处和社交联系，但世界卫生组织（WHO）已于2019年将游戏障碍（Gaming Disorder, GD）正式纳入《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11），将其定义为一种行为成瘾，其特征是对游戏的控制能力受损、将游戏置于其他生活兴趣和日常活动之上，以及尽管出现负面后果仍持续或增加游戏行为。meta分析显示，普通人群中GD的患病率约为3.3%。与此同时，首发精神病（First-Episode Psychosis, FEP）是精神科最为严峻的挑战之一，其早期干预（Early Intervention in Psychosis, EIP）对于改善长期预后至关重要。尽管药物治疗能使约80%的FEP患者在一年内阳性症状达到缓解，但若以更广泛的社会功能、自主性和生活满意度等恢复指标衡量，仅21%的患者能实现完全康复。这凸显了超越症状控制、关注共病问题的全人康复（Holistic Recovery）模式的必要性。

物质使用障碍（Substance Use Disorder, SUD）在FEP患者中高发，且已被证实与更早的发病年龄、更严重的症状、更高的复发风险、更差的社会职业功能以及治疗脱落率显著相关。因此，将SUD管理整合入EIP项目已成为标准实践。那么，作为一种行为成瘾，GD是否同样会阻碍FEP患者的康复进程？初步证据显示，精神病性障碍患者可能具有更高的GD风险，因为两种状况均好发于青少年晚期或成年早期，均多见于男性，且均与社交退缩和社交焦虑有关。一项在加拿大魁北克省FEP诊所进行的纵向研究初步数据显示，该人群游戏参与度很高，37.12%的患者每周游戏数次，GD患病率（7.04%）更是超过普通人群的两倍。然而，GD与精神病共病的研究仍非常有限，主要局限于病例报告和横断面研究，两者间的时序关系、共病机制及其临床意义远未明确。更复杂的是，GD的核心特征（如社交退缩、对其他活动动机减弱）与精神病的阴性症状高度重叠，增加了临床识别和鉴别诊断的难度。此外，目前缺乏针对精神病患者验证过的GD筛查工具，且患者存在治疗参与度低、对疾病洞察力不足等多重挑战。鉴于SUD管理经验的可借鉴性，将GD的评估与干预整合到EIP项目中，可能成为优化FEP患者功能恢复的新契机。

为此，由Maxime Huot-Lavoie领衔的研究团队在《Irish Journal of Psychological Medicine》上发表了题为“Integrating gaming disorder into early intervention in first-episode psychosis- current knowledge and future directions”的综述性文章。该文旨在系统梳理GD与FEP共病的当前证据，识别在早期精神病护理中识别和管理GD的障碍，并借鉴SUD的整合治疗模式，初步提出一个将GD管理纳入EIP项目的临床框架，为未来研究和临床实践指明方向。

为开展此项综述研究，作者团队主要运用了系统性的文献回顾方法，综合分析了过去关于GD、FEP以及SUD与FEP共病管理的相关研究。他们参考了病例报告、横断面研究、病例系列报道以及临床指南。此外，文章还借鉴了一项在魁北克FEP诊所进行的、由加拿大卫生研究院（CIHR）和魁北克社会与文化研究基金（FRQSC）资助的正在进行中的纵向研究（Grant# 509922, 2024-0UER-339171）的初步定性和定量数据，这些数据提供了FEP患者游戏行为模式及其主观体验的一手资料。

GD与精神病：当前证据

目前关于GD与精神病共病的文献质量普遍不高，无法确定两者间的因果关系。证据提示可能存在双向关系，既有案例显示游戏行为增加诱发或伴随精神病发作，也有案例报告在突然停止过度游戏后出现精神病性症状，这与SUD中观察到的模式相似。个别案例报告显示，抗精神病药物治疗后，GD症状也可能得到改善，但这需要更大规模的前瞻性研究证实。

视频游戏使用的潜在益处

文章指出，应避免对游戏持有“juvenoia”（对年轻一代文化的过度担忧）式的世代偏见，需平衡看待游戏的潜在风险与益处。系统综述表明，治疗性视频游戏可能改善精神病患者的认知和社会功能。对于经历病耻感（Self-Stigma）的患者，游戏可能成为一种适应性应对策略，帮助缓解焦虑和抑郁。定性数据显示，部分患者甚至主动利用游戏来管理阳性精神病性症状带来的焦虑。

在首发精神病中应对游戏障碍的挑战

FEP的早期管理优先关注精神病症状的稳定，可能导致GD等共病被忽视。治疗参与度低是核心挑战，这与精神病本身的疾病自知力受损以及GD患者常有的低求助效能有关。社会环境因素（如住房不稳定）和家庭支持不足进一步加剧了治疗脱落的可能。建立稳固的治疗联盟（Therapeutic Alliance）至关重要，但在FEP早期颇具挑战性。药物治疗方面，某些抗精神病药物（如阿立哌唑，因其对多巴胺D₃受体的部分激动作用）和抗抑郁药、精神兴奋剂可能诱发冲动控制障碍或躁狂，从而潜在增加游戏成瘾风险。此外，抗精神病药引起的纹状体多巴胺阻断可能导致快感缺失（Anhedonia），这可能促使患者通过物质使用或行为成瘾来自我疗愈。游戏玩家中使用提高表现的兴奋剂也增加了额外的健康风险。

游戏障碍诊断相关的挑战

GD诊断面临求助率低、症状隐蔽、与精神病阴性症状重叠导致误诊或漏诊等问题。现有筛查工具（如IGDS9-SF）未在精神病人群中得到验证，且其抽象问题可能不适用于存在认知损害（如工作记忆、执行功能受损）的FEP患者。开发适用于FEP人群的简化、直观的筛查工具迫在眉睫。

从物质使用障碍管理中汲取的经验

管理FEP共病SUD的经验为GD管理提供了宝贵借鉴。评估方面，建议在入组EIP时进行评估，并在稳定期后持续监测。应采用多模式策略（标准化工具、诊断访谈、自我报告、家属信息），并使用分阶段、渐进式的方法，考虑患者的认知特点，营造安全、非评判性的环境以鼓励坦诚交流。在参与度方面，应根据患者的改变阶段（Stages of Change Model）调整干预策略。利用远程医疗、简短数字联系、灵活的社区外展以及家庭参与，都有助于维持参与。整合治疗（Integrated Treatment）模型被证明优于碎片化服务，将成瘾专家纳入EIP团队能显著改善结局。

将GD干预整合到EIP项目中

基于SUD的管理经验和初步临床实践，文章提出了一个初步的临床管理框架。核心是采用非评判性、以患者为中心（Patient-Centered Care）的方法。个案管理员（Case Manager）在持续照护和协调中扮演关键角色，应使用青年友好（Youth-Friendly）的方式。

EIP项目中游戏行为的评估

评估应分三阶段进行：个案管理员初步了解游戏习惯及其对功能的影响；精神科医生最终基于ICD-11标准进行诊断性访谈。评估内容应包括游戏频率、时长、动机、社交互动、对生活的影响等。建议使用清晰语言，考虑认知损害，并尽可能获取家属的补充信息。虽然现有筛查工具有限，但建议对其进行简化语言、缩短长度、加入视觉辅助、灵活分次施测等适应化修改。评估应整合到常规随访中，每3-6个月或生活重大转变时重新评估。

将游戏障碍治疗整合到EIP项目

治疗应灵活，优先建立关系，再逐步引入GD特异性策略。可借鉴Dufour等人（2023）针对问题性网络使用的结构化治疗模型，其八个阶段包括：行为激活、理解技术使用动机、增强改变动机、改善对技术使用的控制、情绪调节、问题解决、强化社会关系、技能巩固。认知行为疗法（CBT）是核心，但需简化内容、结构化课程、重复关键概念以适应FEP患者。团体干预和同伴支持（Peer Support）可减少病耻感。应采用强调数字健康（Digital Well-Being）的减害（Harm Reduction）策略，而非强制戒断。目前尚无批准用于GD的特效药物，一些药物（如安非他酮、SSRIs）的证据水平较低，且未在精神病人群中进行研究。在FEP背景下，必须仔细考量整个用药方案对成瘾行为风险的潜在影响。

研究结论与意义

本研究系统阐述了将GD整合到FEP早期干预中的必要性、挑战和潜在路径。结论强调，识别和管理GD对于优化FEP患者的全面康复至关重要。GD与FEP的共病会混淆临床表现，特别是其与阴性症状的叠加效应，可能严重阻碍功能恢复。借鉴成熟的SUD整合治疗模式，在EIP项目内建立系统性的GD评估和干预框架，是推动康复导向实践的关键一步。

该研究的重要意义在于首次较为系统地将GD这一新兴的行为成瘾问题置于FEP这一关键治疗窗口下进行审视，并提出了一个具有操作性的临床整合框架。它强调了现代精神医学需要回应数字化时代患者的生活现实，关注行为成瘾对严重精神障碍病程的影响。文章指出的研究空白，如缺乏有效的筛查工具、需要针对此共病人群验证的干预措施等，为未来研究指明了方向。最终，成功整合GD管理将有助于实现更全面的、以患者为中心的精神卫生服务，改善FEP患者的长期生活质量和功能结局。