加拿大安大略省择期关节置换术前金黄色葡萄球菌去定植方案的实践差异：一项揭示证据与实践差距的横断面研究

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Variation in preoperative self-administered Staphylococcus decolonization protocols for elective knee and hip arthroplasty across hospitals in Ontario, Canada: a cross-sectional study

本刊推荐：为降低全髋/膝关节置换术后手术部位感染(SSI)和假体周围感染(PJI)风险，安大略省卫生部门于2022年推荐术前联合使用莫匹罗星鼻用软膏和氯己定沐浴液进行金黄色葡萄球菌去定植。本研究通过横断面调查发现，省内61家医院中仅6.6%完全遵循该方案，揭示出显著的证据实践差距，呼吁医疗机构统一标准化术前感染预防策略。

　　

在人工关节置换领域，手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）和假体周围感染（Prosthetic Joint Infection, PJI）始终是困扰外科医生和患者的重大挑战。研究表明，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是导致PJI的首要病原体，占病例总数的三分之一。为应对这一威胁，医学界普遍推荐术前去定植（decolonization）策略，即通过莫匹罗星（mupirocin）鼻用软膏清除鼻腔内的金黄色葡萄球菌，并结合氯己定（chlorhexidine）沐浴液进行全身皮肤清洁，从而显著降低感染风险。2022年，加拿大安大略省卫生部在评估其成本效益后，正式发布省级指南，推荐在所有择期髋膝关节置换术前常规实施这一联合去定植方案。

然而，指南的发布是否真正转化为临床实践？三年过去了，安大略省各家医院的实际执行情况如何？是否存在“指南满天飞，落地各不同”的现象？为了回答这些问题，由安妮·刘（Annie Liu）等人组成的研究团队开展了一项横断面研究，系统性调查了安大略省所有开展择期髋膝关节置换术的医院所采用的术前患者自执行去定植与个人卫生方案。该研究发表于《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》期刊，旨在揭示省级推荐与临床现实之间的差距。

研究团队采用了横断面设计，在2025年4月15日至7月12日期间，通过政府网站获取医院名单，并最终纳入了61家符合条件（提供常规择期全髋和全膝关节置换术）的医院。研究人员收集了各医院公开发布的在线术前教育材料，包括患者信息手册、术前沐浴说明和手术核对表等。对于信息缺失或模糊的情况，他们通过电子邮件和电话与医院管理人员和外科门诊工作人员进行沟通确认。所有数据被录入标准化的信息提取表，分析变量涵盖医院类型、去定植方案的具体细节（如筛查、用药类型、应用频率、部位）以及个人卫生指导（如剃毛、皮肤护理、首饰处理等）。研究采用计数和频率进行描述性统计分析，并对所有可用数据进行了完整案例分析。

研究结果

医院特征与方案概况

在纳入的61家医院中，13家（21.3%）为学术中心，48家（78.7%）为社区医院。分析显示，不同医院提供的术前教育材料在清晰度和完整性上存在显著差异。

去定植方案的关键差异

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  鼻腔去定植：仅有4家医院（6.6%）推荐使用莫匹罗星鼻用软膏。其中，2家医院（3.3%）实施普遍性筛查，另外2家则根据筛查结果选择性使用。
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  皮肤清洁：最常见的身体洗浴方案是使用氯己定（62.3%的医院推荐）。在应用频率上，54.1%的医院要求患者沐浴两次（术前一晚和手术当天早晨），而29.5%的医院只要求一次。对于清洁的身体部位，31.1%的医院明确要求清洁“颈部以下全身”，但超过半数（52.5%）的医院未作具体说明。
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  方案组合：最令人惊讶的发现是，仅有4家医院（6.6%）的方案同时包含了莫匹罗星鼻腔去定植和氯己定皮肤清洁，完全符合2022年的省级推荐。超过一半的医院（55.7%）只推荐氯己定皮肤清洁而不包含鼻腔去定植，另有23家医院（37.7%）的方案未描述任何涉及抗菌皮肤清洁或莫匹罗星鼻用软膏的去定植措施。

个人卫生建议

在个人卫生方面，大多数医院给出了相对统一的建议：77.0%的医院明确告知患者不要剃毛，78.7%要求移除所有首饰，72.1%要求去除指甲油，57.4%建议术后避免使用乳液、乳霜、粉末等护肤品。

研究结论与讨论

本研究首次全面描绘了在省级指南发布后，安大略省医院在择期髋膝关节置换术前金黄色葡萄球菌去定植方案的实施现状。结果清晰地揭示了一个巨大的证据与实践差距（evidence-practice gap）：尽管有强有力的证据支持和明确的省级推荐，但在指南发布三年后，仅有极少数（6.6%）医院完全采纳了联合去定植方案。

这一差异背后的原因可能是多方面的。成本因素、将新流程整合入现有医院工作流的挑战、药品分发的后勤问题、以及患者和医护人员教育及依从性不足等，都可能成为阻碍指南落地的壁垒。此外，研究发现术前教育材料本身在清晰度和全面性上差异很大，这可能会影响患者的理解和依从，进而影响方案的有效性。

本研究的意义重大。首先，它明确指出医疗机构需要共同努力，协调并统一术前方案，使其与循证推荐保持一致，以最大程度降低患者感染风险。其次，提升提供给患者的术前教育材料质量，确保其清晰、全面，是支持患者理解和正确执行方案的关键。最后，研究也暴露了文献中关于最佳去定植方法（如应用频率、解剖部位）的证据空白，提示未来需要进一步研究比较不同方案，以找到最简单且最有效的策略。

总之，这项研究为医疗质量改进提供了明确的方向。缩小证据与实践之间的鸿沟，需要针对已识别的障碍进行有针对性的知识转化（knowledge translation）和质量改进（quality improvement）工作，确保科学证据能够真正惠及每一位接受手术的患者。