家庭基层医疗中感染诊断与抗生素处方模式评估：基于标准化监测定义的回顾性研究

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Evaluating antibiotic prescriptions and standardized surveillance definitions among infections in home-based primary care

本研究针对家庭基层医疗（HBPC）中感染诊断准确性及抗生素合理使用问题，对退伍军人事务部康涅狄格医疗系统HBPC项目2023-2024年感染的60例患者进行回顾性分析。结果显示仅43%的临床诊断符合标准化监测定义，UTI诊断一致性最低（32%），35%通过远程医疗诊断，54%抗生素当日开具但15%疗程>7天。研究表明HBPC需加强诊断规范与抗菌药物管理（ASP）。

　　

随着人口老龄化加剧，居家老年患者的医疗需求日益凸显。在美国，约6%的社区老年人处于居家状态，其中仅有11%能获得家庭基层医疗（Home-Based Primary Care, HBPC）服务。退伍军人事务部自1972年开展HBPC项目，每年为近6万名退伍军人提供上门医疗服务。然而，家庭医疗环境下面临的感染诊断难题与抗生素合理使用问题始终是医疗质量的薄弱环节。既往研究显示，退伍军人尿路感染（Urinary Tract Infection, UTI）患者中高达74%存在抗生素使用不当的情况。这种困境主要源于家庭场景下诊断手段有限、症状评估依赖护理人员描述等特殊挑战。

为提升HBPC中的抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship）水平，耶鲁大学医学院感染科Duc Nguyen博士团队开展了一项回顾性研究，成果发表于《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》。研究人员聚焦于HBPC中四大常见感染类型——流感样疾病（Influenza-Like Illness, ILI）、肺炎、UTI以及皮肤软组织感染（Skin and Soft Tissue Infection, SSTI），系统评估了临床诊断与标准化监测定义的一致性，并深入剖析了抗生素处方模式，为家庭医疗场景下的感染精准防控提供了关键证据。

研究方法上，团队选取退伍军人事务部康涅狄格医疗系统HBPC项目2023年1月至2024年6月期间的感染病例数据，由感染科医师复核诊断依据。重点收集患者 demographics（人口统计学特征）、居住安排、感染临床表现、实验室与影像学检查、抗生素处方细节（种类、剂量、疗程等）及30天临床结局。创新性地引入2008年APIC-HICPAC（感染控制专业协会与疾控中心家庭医疗感染控制实践顾问委员会）的家庭医疗感染监测定义，并针对非导管患者增设排尿困难作为UTI诊断补充标准。通过描述性统计与专家讨论解决定义应用分歧。

研究结果

1. 1.
   感染谱系与诊疗特征：在分析的60例HBPC确诊感染中，UTI占比最高（52%），其次为SSTI（30%）、肺炎（12%）和ILI（8%）。值得注意的是，35%的感染通过远程医疗完成诊断，凸显家庭医疗中远程技术的重要地位。30天结局显示85%感染可实现家庭治疗，但仍有15%需紧急医疗干预。
2. 2.
   诊断符合率分析：临床诊断与标准化定义的总体符合率仅为43%。其中肺炎符合率最高（86%），而UTI符合率最低（32%）。深入分析发现，31例临床诊断UTI中，有6例仅依据非特异性症状（如乏力、尿液异味）确诊，未满足监测定义要求的局部症状标准。此外，所有ILI病例均涉及COVID-19或呼吸道合胞病毒感染，但现行监测定义未纳入病毒性感染标准。
3. 3.
   抗生素处方模式：HBPC医师共开具48份抗生素处方，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）为最常用药物（29%），其次为头孢氨苄（25%）。处方时机分析显示54%于诊断当日开具，但13%延迟超过5天，主要因尿检结果等待或初始治疗无效。疗程方面，15%的处方超过7天，且存在1例病原菌耐药情况下的经验性用药。

结论与讨论

本研究首次系统揭示HBPC感染管理中三大核心问题：远程医疗诊断占比超三分之一、临床诊断与标准化定义存在显著差异、抗生素疗程优化空间显著。针对UTI诊断差异，研究者建议开发结构化远程评估工具，并探索尿试纸等床旁检测技术的应用价值。对于抗生素管理，虽然剂量调整均符合肝肾功能要求，但TMP/SMX在老年人群中的潜在风险与过长疗程问题提示需加强循证医学教育。

研究的局限性包括单中心设计和小样本量，但其价值在于为家庭医疗感染管控提供了量化依据。未来研究可拓展至多中心队列，验证标准化定义的修订需求，并探索将抗微生物药物管理（ASP）核心措施融入家庭医疗流程的有效路径。这项研究为提升居家弱势群体的感染诊疗质量点燃了革新之火，也为家庭医学与感染控制的学科交叉提供了新范式。