循环肿瘤DNA精准分层新辅助治疗耐药性乳腺癌的转移风险

《Nature Communications》：Circulating tumor DNA refines risk stratification of neoadjuvant therapy-resistant breast tumors

针对新辅助治疗（NAT）后高残留肿瘤负荷（RCB-II/III）乳腺癌患者转移风险异质性高、传统病理评估特异性不足的难题，本研究通过肿瘤知情ctDNA检测动态监测723例患者。结果证实，ctDNA状态（治疗前/后阴性）及早期清除（如3周T1）可精准识别低转移风险亚群（3年DRFS提升至94%），且能预测免疫/靶向治疗反应。该策略为NAT耐药患者提供个体化辅助治疗降阶或强化依据，推动液体活检指导精准治疗决策。

　　

尽管新辅助治疗（NAT）已成为局部晚期乳腺癌的标准疗法，但约半数患者呈现治疗耐药（表现为中度或高度残留肿瘤负荷，即RCB-II/RCB-III），其远期转移风险存在显著异质性：仅15%-30%的患者在3年内发生转移，而多数患者虽携带高肿瘤负荷却预后良好。这种不确定性凸显了传统病理评估的局限性——RCB分级虽能识别高危人群，却无法精准区分其内在转移倾向。此外，治疗过程中缺乏实时响应标志物以指导动态调整方案（如强化或降阶治疗），且重复组织活检存在创伤大、可行性差等问题。因此，开发微创生物标志物以动态监测疗效、优化风险分层，成为改善乳腺癌个体化治疗的关键突破口。

本研究依托I-SPY2适应性临床试验平台，纳入723例高危早期乳腺癌患者，采用肿瘤知情个性化ctDNA检测技术（Signatera?），在NAT前（T₀）、治疗3周（T₁）、12周（T₂）及术后（T₃）四个时间点动态分析ctDNA状态。通过整合残留肿瘤负荷（RCB）分级、远处无复发生存（DRFS）数据及多变量统计学模型，评估ctDNA对转移风险的预测效能，并利用肿瘤组织连续突变谱分析验证ctDNA变异在耐药肿瘤中的保守性。

ctDNA状态与轨迹的亚型差异

三阴性乳腺癌（TNBC）在治疗前ctDNA阳性率最高（92%），而HR阳性/HER2阴性（76%）与HER2阳性（77%）亚型无显著差异。但治疗3周后，HR阳性/HER2阴性组ctDNA阳性率（45%）显著高于HER2阳性组（25%），提示HER2靶向治疗可快速清除ctDNA。

ctDNA独立预测转移复发

多变量Cox回归显示，治疗前ctDNA阳性患者转移风险增加3.4倍（调整后风险比adj HR=4.40），术后ctDNA阳性者风险更高（adj HR=5.20）。ctDNA动态清除时间具关键预后价值：早期清除（T₁或T₂）者3年DRFS率达92%-94%，而未清除者仅57%（adj HR=16.50）。

ctDNA优化NAT耐药肿瘤风险分层

在RCB-II/III患者中，治疗前或术后ctDNA阴性者3年DRFS显著优于阳性者（RCB-II：98% vs 81%；RCB-III：94% vs 59%）。联合ctDNA动态分层的预后模型（Harrell's c-index=0.84）优于单纯RCB分级模型（c-index=0.75），证实ctDNA可精准识别NAT耐药群体中的低危亚群。

早期ctDNA清除预测治疗响应

治疗3周ctDNA清除与高病理缓解率（RCB-0/I）显著相关，尤其在TNBC（OR=11.50）和HER2阳性组（OR=15.0）。在免疫检查点抑制剂（ICI）或HER2靶向治疗亚组中，早期清除者RCB评分分布显著左移（p<0.001），提示其可作为免疫/靶向疗法早期响应标志物。

ctDNA检测变异在耐药肿瘤中高度保守

对94例RCB-II/III患者的连续肿瘤样本测序发现，虽肿瘤整体突变谱保守率仅约24%，但个体化ctDNA检测Panel的16个变异在治疗中及术后肿瘤中保守率高达94%-97%。这表明术后ctDNA阴性（仅16%耐药肿瘤阳性）并非因靶变异丢失，而是低肿瘤DNA脱落所致，提示其与低转移风险相关。

本研究通过大样本前瞻性数据验证了ctDNA在NAT全程管理中的双重价值：一是早期预测疗效（3周清除率关联病理缓解），二是优化耐药患者远期风险分层。ctDNA动态监测可突破RCB分级的局限性，识别“高负荷低风险”亚群，为辅助治疗降阶提供依据；同时预警高危患者，推动治疗强化。此外，肿瘤知情检测变异的高保守性支持其在异质性肿瘤中的稳健性，为临床推广奠定基础。未来需延长HR阳性患者随访以评估晚期复发风险，并探索扩大检测Panel（如纳入治疗中新发变异）进一步提升灵敏度。本研究为乳腺癌精准治疗提供了液体活检指导临床决策的关键证据。