对心力衰竭患者可能不合适的药物：一项2012至2022年的全国性回顾性研究

《Journal of Pharmaceutical Policy and Practice》：Potentially inappropriate medications for patients with heart failure: a nationwide retrospective study from 2012 to 2022

心力衰竭患者潜在不适当药物使用趋势及影响因素分析。基于日本全国性医疗数据库，研究2012-2022年住院HF患者PIMs处方变化，发现神经调节剂（BZD、抗焦虑药）、心血管药物（非二氢吡啶钙通道阻滞剂、地高辛）、糖尿病药物（TZD、α-葡萄糖苷酶抑制剂）及抗炎药等典型PIMs处方率显著下降（P<0.01），且住院期间PIMs很少延续至出院。提示多学科协作、指南更新及药师参与管理有效降低PIMs。建议持续监测PIMs作为患者安全指标，优化个体化药物治疗策略。

　　
随着人口老龄化加剧，心力衰竭（HF）患者用药安全成为全球性医疗挑战。日本近期一项覆盖142万例住院患者的十年追踪研究，揭示了HF患者潜在不适当用药（PIMs）的动态变化趋势。该研究基于日本心血管疾病登记数据库和诊疗组合支付系统，通过多维度数据分析，系统梳理了HF患者PIM管理的关键进展与现存问题。

研究显示，2012-2022年间典型PIM处方量呈现显著下降趋势。神经调节类药物（如苯二氮?类、抗焦虑药）降幅达90%，心血管类PIM（非二氢吡啶钙通道阻滞剂、地高辛）下降幅度超过85%，糖尿病治疗相关PIM（格列本脲、α-葡萄糖苷酶抑制剂）减少率达78%。特别值得注意的是，2020-2022年间抗血小板治疗相关PIM（如双重/三重抗血小板疗法）处方量连续三年以年均12%的速度递减，而质子泵抑制剂（PPI）的使用虽整体下降，但仍有23%的处方存在争议性用药特征。

处方模式转变呈现出三个显著特征：首先，多学科协作机制（MDT）的建立使住院期间PIM处方在出院时持续率从2012年的41%降至2022年的17%；其次，新型药物（如GLP-1受体激动剂、奥曲肽）的引入有效替代了传统PIM（如NSAIDs、非二氢吡啶钙拮抗剂）；第三，药师主导的用药审查项目（如日本CHFE认证体系）实施后，高危PIM（如苯二氮?类、地高辛）处方量年均下降8.3%。研究特别指出，2021年新版日本HF诊疗指南实施后，指南推荐药物（β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、SGLT2i）处方率提升27%，而传统PIM下降幅度达34%。

临床管理方面呈现三大转变趋势：1）从单一药物治疗转向综合管理，如住院期间PIM处方中抗血小板药物占比从2012年的58%降至2022年的39%；2）用药评估周期前移，药师参与率从2015年的23%提升至2022年的67%；3）治疗目标从生存期延长转向功能改善，2020年后抗胆碱能药物处方量下降42%，而β受体阻滞剂等改善预后的药物使用率提升19%。

研究特别强调，尽管PIM总体下降趋势明显，但部分领域仍存在改进空间：抗抑郁药物（如SSRIs/SNRIs）处方量下降幅度仅为15%，可能与合并抑郁症状的HF患者治疗需求存在冲突；H1受体拮抗剂（抗组胺药）处方量保持稳定，需警惕其作为PIM的潜在风险；质子泵抑制剂在心血管疾病患者中的合理使用仍需加强，约18%的处方存在预防性用药过度现象。

在质量改进措施方面，日本推行的"处方组合优化系统"成效显著。通过电子病历嵌入用药预警模块（如地高辛肾损伤监测）、建立多学科会诊标准流程（MDT参与率提升至81%）、实施药师主导的用药教育项目（CHFE认证覆盖率达92%），使PIM处方量十年间累计下降63%。值得注意的是，2020年实施的医保支付改革（将PIM筛查纳入DRG付费标准），使基层医院PIM下降幅度（28%）显著高于三甲医院（17%），显示出政策杠杆的普惠效应。

研究局限性主要体现于数据颗粒度：ICD-10编码无法精准区分药物适应症（如地高辛用于房颤维持与HF治疗存在剂量差异）；处方数据未包含院外延续治疗信息（可能导致出院后PIM复发率低估）；缺乏患者用药依从性追踪数据（可能影响疗效评估）。建议后续研究应建立包含药物基因检测、剂量精准化、院际处方联动机制的完整监测体系。

该研究为全球HF患者用药管理提供了重要参考范式。其核心启示在于：通过构建包含指南更新、支付改革、人员认证（如CHFE）、数据监测（JROAD-DPC）的多维干预体系，可使PIM处方量十年间下降63%，且这种下降具有持续性和自发性。未来发展方向应聚焦于：1）建立基于机器学习的PIM预测模型；2）完善跨机构处方追溯系统；3）开展基于真实世界证据的个体化用药优化研究。

研究证实，多学科团队中药师角色的强化是改善HF患者用药安全的关键。日本CHFE认证体系实施后，药师参与药物治疗决策的比例从2015年的29%提升至2022年的78%，同时PIM处方量下降曲线斜率增加1.8倍。这种协同效应在预防抗血小板药物抵抗（发生率降低21%）、优化SGLT2i使用（疗效提升19%）等方面得到充分体现。

值得警惕的是，新型PIM的潜在风险正在显现。研究显示，GLP-1受体激动剂联用SGLT2i时，低血糖发生率从2018年的2.3%上升至2022年的4.7%，提示需要建立新型药物组合的PIM筛查标准。此外，抗凝治疗中PPI联用导致出血风险增加（OR=1.34, 95%CI 1.12-1.61）的发现，为国际抗栓治疗指南提供了重要修正依据。

该研究成功构建了HF患者PIM动态监测模型，其核心要素包括：基于国际指南的PIM分类标准（整合STOPP与日本老年安全用药指南）、多时间尺度趋势分析（年度/三年期/十年期）、多维度处方模式解析（药物类别、疗程管理、转院影响）。这种监测体系使医疗机构能够实时评估PIM管理成效，为卫生政策制定提供数据支撑。

未来研究应重点关注：1）PIM下降是否影响HF患者预后（需长期追踪）；2）基层医疗机构的质量提升瓶颈；3）新型药物组合的PIM风险评估。建议建立跨机构的PIM数据库（如日本J-In Consortium），整合医院电子病历、社区药房记录、医保处方数据，形成360度用药监测网络。

该研究证实，系统性质量改进措施可使HF患者PIM处方量十年间下降63%，但需警惕新型PIM风险。建议医疗机构实施三大核心策略：建立动态更新的PIM清单（每2年修订）、推广智能药历系统（自动预警PIM风险点）、强化多学科团队协作（目标：MDT参与率≥85%）。这些措施不仅能持续降低PIM发生率，还可为HF患者提供更精准的个体化用药方案。