静脉注射氨甲环酸减少乳房切除伴即刻假体重建围术期出血：一项随机三盲安慰剂对照试验

《Aesthetic Surgery Journal》：Intravenous Tranexamic Acid Reduces Perioperative Blood Loss in Mastectomy With Immediate Implant-Based Reconstruction: A Randomized, Triple-Blinded, Placebo-Controlled Trial

本刊推荐：为解决乳房切除伴即刻假体重建术后血肿和渗血问题，研究人员开展了一项随机三盲安慰剂对照试验，探讨术前单次静脉注射氨甲环酸（TXA）对围术期出血量和纤溶活性的影响。结果显示TXA组总失血量显著降低（221.1±72.4 mL vs 298.1±90.6 mL，p=0.001），D-二聚体升高幅度减小（0.31±0.15 μg/mL vs 0.49±0.22 μg/mL，p=0.002），且未增加血栓栓塞风险。该研究为TXA在乳腺美容手术中的安全应用提供了高级别循证依据。

　　

在美容与重建整形外科领域，围术期出血和术后血肿形成始终是影响手术效果和患者满意度的关键挑战。尽管乳房美容手术（如隆胸、缩乳或悬吊术）术中出血量相对适中，但即便是微小的术后积血也可能破坏精细的组织轮廓、延迟恢复进程并增加二次干预的需求。因此，精细止血和引流管放置至关重要；然而，能够最小化弥漫性毛细血管渗血的药物辅助手段正日益引起临床关注。

氨甲环酸（Tranexamic Acid, TXA）作为一种合成赖氨酸类似物，是一种抗纤溶药物，能竞争性抑制纤溶酶原转化为纤溶酶，从而稳定纤维蛋白凝块并减少手术创面的纤溶。TXA已在骨科、创伤和心血管手术中得到广泛研究， consistently 证明其能有效减少围术期失血和输血需求，且未显著增加血栓栓塞风险。近年来，关注点转向其在软组织和美容整形手术中的应用，这些领域控制出血和实现美学精度至关重要。

越来越多的证据支持TXA在腹壁成形术、鼻整形术和面部除皱术等手术中的应用，证明其能显著减少术中失血、术后引流量和瘀斑，且不损害安全性。近期的系统评价和荟萃分析也证实，在整形手术患者中，全身或局部应用TXA与较低的术后血肿发生率和改善的早期恢复相关。尽管有这些发现，来自乳房美容手术的证据仍然有限，且大多数可用数据来源于回顾性研究或结合了重建与美容病例的异质性队列。

乳房手术具有独特的出血特点。手术区域涉及高度血管化的腺体和皮下组织，即使进行了精细的电灼止血，弥漫性毛细血管渗血仍可能持续存在。在这种情况下，TXA的抗纤溶作用可能在促进稳定血凝块形成和减少血性浆液引流量方面发挥宝贵作用。然而，由于基线失血量通常低于大容量的身体轮廓雕塑手术，TXA在纯美容性乳房手术中的效果程度和临床重要性需要进一步阐明。

为此，研究人员在波兰的Klinka Kolasinski和波兹南医科大学（Poznan University of Medical Sciences）进行了一项前瞻性、随机、三盲、安慰剂对照临床试验。该研究旨在评估术前单次静脉注射剂量为10 mg/kg的氨甲环酸在接受双侧乳房切除伴即刻假体基重建的女性患者中的有效性和安全性。主要目标是确定与安慰剂相比，TXA给药是否能减少总围术期失血量。次要目标包括评估其对围术期血红蛋白下降、由D-二聚体和纤维蛋白原水平反映的纤溶活性以及术后并发症发生情况的影响。研究人员假设，与安慰剂相比，术前单次静脉注射氨甲环酸能显著减少围术期失血和纤溶激活，且不增加不良事件。

研究团队采用了随机、三盲、安慰剂对照的严谨设计。60名符合条件（ASA I-II级，年龄18-75岁，BMI 20-35 kg/m2，无血栓栓塞或血液系统疾病史）的女性患者被随机分配至TXA组（n=30）或安慰剂对照组（n=30）。TXA组患者在切皮前10分钟接受10 mg/kg的TXA（溶于100 mL 0.9%生理盐水）静脉滴注，对照组则接受等量生理盐水。麻醉和手术操作（包括皮肤切开、剥离平面、组织游离范围、使用双极电凝止血、常规放置闭式负压引流管等）均标准化。主要结局指标是术后24小时内的总失血量（术中吸引器液体量+纱布称重换算血量+术后引流液量）。次要结局指标包括围术期血红蛋白变化、D-二聚体和纤维蛋白原水平，以及30天内并发症发生率。

研究结果显示，TXA组的围术期总失血量显著低于安慰剂组（平均值±标准差：221.1 ± 72.4 mL 对比 298.1 ± 90.6 mL；平均差 -77.0 mL；95% 置信区间 -122.4 至 -31.6；p=0.001）。具体而言，TXA组的术中失血量（92.4 ± 38.5 mL 对比 121.6 ± 49.3 mL；p=0.017）和24小时引流量（128.7 ± 64.2 mL 对比 176.5 ± 79.6 mL；p=0.016）均显著减少。术后血红蛋白下降幅度在TXA组更小（-0.46 ± 0.40 g/dL 对比 -1.03 ± 0.49 g/dL）。在纤溶标志物方面，TXA组术后D-二聚体水平仅轻微上升（0.27 ± 0.13 μg/mL 至 0.31 ± 0.15 μg/mL，p=0.132），而安慰剂组则显著升高（0.26 ± 0.12 μg/mL 至 0.49 ± 0.22 μg/mL，p<0.001），组间比较差异有统计学意义（p=0.002）。纤维蛋白原水平在两组均有轻度上升，但TXA组上升幅度小于安慰剂组（+0.18 ± 0.34 mg/dL 对比 +0.50 ± 0.41 mg/dL），组间差异接近显著性（p=0.064）。安全性方面，两组均未发生血栓栓塞事件、癫痫发作、过敏反应或皮瓣坏死等严重并发症。对照组有1例患者出现需要穿刺抽吸的血肿，另有1例因血肿短暂再入院，均未再次手术。TXA组无任何不良事件记录。

参与者特征

纳入的60名患者基线人口统计学和临床特征（如年龄、BMI、ASA分级）组间均衡，无显著差异，确保了随机化的有效性。

主要和次要结局

如上所述，TXA显著降低了总围术期失血量、术中失血量和24小时引流量。同时，TXA有效抑制了术后纤溶激活（表现为D-二聚体升高幅度减小），并减轻了血红蛋白的下降。

安全性与不良事件

TXA表现出优异的安全性，未发现与药物相关的不良事件。对照组出现的少量血肿并发症进一步凸显了TXA的潜在临床益处。

该研究的结论明确指出，术前静脉注射氨甲环酸能安全地减少乳房切除伴即刻假体基重建后的围术期出血和纤溶活性。研究结果支持将静脉注射TXA纳入此类手术的围术期方案。研究的优势在于其随机、三盲、安慰剂对照的设计，标准化的手术和麻醉方案，同质化的患者人群以及完整的随访，这些都最大限度地减少了偏倚并增强了内部有效性。局限性包括单中心设计、样本量相对较小、研究对象仅限于低风险患者（ASA I-II级，BMI<35 kg/m2），以及失血量的测量方法（吸引器量和引流测量而非直接容积评估或血红蛋白平衡法）。尽管如此，该研究为TXA在乳腺美容与重建手术中的应用提供了高质量的证据，表明其能有效减少出血而不增加风险，有助于改善术后恢复和美学效果。基于此试验结果，静脉注射TXA（10 mg/kg）已被纳入研究者所在机构的乳房重建及其他美容软组织手术的标准方案。