欧洲心律协会调查揭示脉冲场消融治疗房颤的实践模式与未来展望

《EP Europace》：Pulsed field ablation for atrial fibrillation ablation: a European Heart Rhythm Association survey

本刊推荐：为解决脉冲场消融(PFA)在房颤(AF)消融中快速普及但实践标准缺失的问题，EHRA通过30项问卷调查43国216个中心的PFA应用现状。结果显示PFA已占首次AF消融的49%，其应用存在显著地域/中心差异，且手术流程呈现高度异质性。该研究为首次系统性描绘PFA临床实践图谱，为未来标准化指南制定提供关键依据。

　　

在心律失常治疗领域，心房颤动（AF）的导管消融技术正经历革命性变革。传统热消融技术（如射频消融RF和冷冻球囊消融）虽已成熟，却仍面临组织损伤非选择性、手术时间长等挑战。而脉冲场消融（PFA）作为一种新兴非热能量消融方式，通过不可逆电穿孔原理实现心肌细胞选择性消融，自临床应用以来以惊人速度重塑着电生理（EP）实践格局。然而这种快速普及背后隐藏着关键问题：欧洲各中心如何具体实施PFA？手术流程是否存在标准化模式？额外消融策略的应用现状如何？

为解答这些问题，欧洲心律协会（EHRA）科学倡议委员会设计了涵盖30个项目的问卷调查，聚焦PFA的时间演进趋势、术前-术中-术后工作流程及未来展望。该调查于2025年4月至6月期间开展，共收集来自43个国家的216份回复，其中23%的受访者尚未启动PFA项目。值得注意的是，56%的受访者来自中等手术量中心（年肺静脉隔离PVI手术200-1000例），德国（18.0%）、意大利（15.0%）和西班牙（6.5%）是参与度最高的国家。

研究方法的核心技术路径

研究采用横断面调查设计，通过在线问卷收集电生理医师的实践数据。关键方法包括：1) 多维度问卷构建（涵盖PFA应用时间线、手术工作流程等5大模块）；2) 基于社交媒体与专业网络的雪球抽样；3) 采用SPSS软件进行非参数检验（曼-惠特尼U检验）比较不同体积中心的差异；4) 通过MapChart.net实现地理分布可视化。

PFA应用现状：地理与中心差异显著

调查数据显示PFA在首次AF消融中的使用比例已达49%，较2020年实现跨越式增长。值得注意的是，西方欧洲国家（瑞士、比利时、丹麦等）的采纳速度明显领先，而高手术量中心的PFA使用率（72%）显著高于低手术量中心（25%）（P<0.001）。时间效率（60.4%）和安全性（53.0%）被列为转向PFA的主要驱动因素，而疗效（43.0%）和可重复性（19.8%）则居次要地位。

手术工作流程：标准化缺失与习惯延续

术前影像学评估呈现多样性：18%的术者完全不使用计算机断层扫描（CT）等影像规划手术。术中麻醉策略呈现两极分化：全身麻醉与深度镇静各占半数，且多数无需麻醉医师参与。更值得关注的是，约50%的术者仅依赖荧光透视导航，未结合三维电解剖标测或心腔内超声（ICE）。不用标测系统的主因包括额外成本（阵发性AF 74.6%）、时间消耗（阵发性AF 45%）和感知价值缺乏（阵发性AF 40.9%）。

术后管理同样存在矛盾：对于CHA₂DS₂-VA评分为0-1分的患者，51%的术者延长口服抗凝药至3个月后，尽管共识指南建议2个月疗程。此外，30%的案例仍常规开具质子泵抑制剂（PPI），尽管全球43万例PFA手术中未见房食管瘘报道。关于阿托品使用，25%的术者从未术中给药，这引发了关于抗迷走神经策略必要性的思考。

消融策略：超越肺静脉隔离的拓展应用

仅20%的术者严格遵循制造商推荐的肺静脉（PV）口部消融范围。大多数（52%）会常规增加左右carina（肺静脉嵴）消融，34%实施上肺静脉口部扩大消融。在持续性AF治疗中，超过三分之一术者采用标准化PVI+方案，其中后壁隔离（PWI）是最常见目标，其次是二尖瓣峡部线和顶部线。

然而PFA在实现额外阻滞线时存在技术局限：7-18%的二尖瓣峡部线无法单独通过PFA完成，需要结合射频消融或马歇尔静脉酒精灌注才能实现双向阻滞。这揭示了PFA在复杂解剖部位消融的潜在局限性。

未来平台展望：单次与双能导管的分化选择

关于导管类型的偏好调查显示：67%的术者认为单次放电导管最适合首次AF消融，19%则优先选择低价导管。在再次消融场景中，双能量（PFA/RF）导管更受青睐，其中小头端（31%）和大头端（32%）设计均有支持者。这种分化选择反映了术者对不同临床场景下器械特性的权衡。

结论与展望

本研究通过大样本调查揭示了PFA在欧洲AF消融实践中的双面性：一方面展现了技术革新带来的高效率与安全性优势，另一方面暴露出工作流程标准化缺失的严峻挑战。地理与中心差异提示了医疗资源分配的不均衡性，而超越PVI的消融策略普及则反映了临床实践往往领先于证据支持的现状。特别需要关注的是，PFA在实现持久性阻滞方面的局限性可能带来医源性房扑风险，这要求术者严格评估额外消融线的必要性。该调查为即将开展的随机对照试验（如NCT05986526）提供了现实参照系，未来研究需重点评估标测系统整合、抗胆碱药物策略以及双能量导管联合应用等关键问题，以推动PFA技术的规范化发展。