评估慢性乙型肝炎患者外周血中性粒细胞胞外陷阱作为纤维化标志物的作用

《Arab Journal of Gastroenterology》：Evaluation of peripheral blood neutrophil extracellular traps as fibrotic markers in patients with chronic hepatitis B

中性粒细胞胞外陷阱（NETs）相关指标（citH3、cfDNA、MPO-DNA）在慢性乙肝患者肝纤维化诊断中的应用。通过对186例慢性乙肝患者和56名健康对照者的研究，发现NETs标志物水平与肝纤维化分期及炎症活动度显著相关，ROC曲线分析显示其诊断价值明确。

　　
慢性乙型肝炎患者肝纤维化评估中中性粒细胞胞外陷阱（NETs）相关指标的临床价值研究

一、研究背景与科学意义
慢性乙型肝炎（CHB）作为全球范围内导致肝硬化和肝癌的主要病因，其纤维化进展机制及早期诊断仍是临床诊疗中的难点。传统肝组织活检作为金标准存在创伤性、操作者差异大以及无法动态监测等缺陷。近年来，随着炎症微环境研究的深入，中性粒细胞胞外陷阱（NETs）作为新型炎症标志物备受关注。NETs由激活的中性粒细胞释放的DNA网络构成，包含组蛋白（如H3 citrullinated形式）、髓过氧化物酶（MPO）等关键成分，在多种炎症性疾病中呈现动态变化特征。

二、研究设计与方法学
该研究采用多中心横断面队列设计，纳入2019-2022年间就诊的186例未治疗的慢性乙肝患者及56例健康对照者。所有研究对象均通过ELISA检测citH3、cfDNA和MPO-DNA三种NETs相关指标，并通过肝组织病理学检查进行Ishak纤维化分期（F0-F4）。研究特别设置以下质量控制措施：
1. 严格排除合并肝细胞癌、其他肝脏疾病或近期肝移植患者
2. 采用双盲阅片制度进行Ishak评分标准化
3. 检测前统一空腹8-12小时采样标准
4. 建立多参数联合检测模型

三、核心研究结果
1. 炎症状态与NETs指标的协同变化
患者组citH3水平较对照组升高2.3倍（p<0.001），其浓度与肝细胞炎症程度呈正相关（r=0.68）。值得注意的是，MPO-DNA与PLR呈现显著负相关（r=-0.54，p<0.001），提示NETs形成可能与单核-淋巴细胞比值调节存在关联。

2. 纤维化分期的动态演变特征
通过Ishak分期分析发现：
- F0期：citH3中位数15.2 ng/mL，cfDNA 32.5 ng/mL，MPO-DNA 89.6 U/L
- F1期：citH3 28.6 ng/mL（+87%），cfDNA 57.3 ng/mL（+77%），MPO-DNA 112.4 U/L（+25%）
- F3期：citH3达峰值82.4 ng/mL（较F0期+442%），cfDNA 128.7 ng/mL（+400%），MPO-DNA 157.2 U/L（+77%）
- F4期：指标均呈现平台期稳定特征

3. 诊断效能的多维度验证
ROC曲线分析显示：
- citH3诊断界值15.8 ng/mL，AUC 0.91（95%CI 0.87-0.94）
- cfDNA诊断界值45.2 ng/mL，AUC 0.89（95%CI 0.85-0.92）
- MPO-DNA诊断界值110 U/L，AUC 0.88（95%CI 0.84-0.92）

联合检测方案（citH3+cfDNA+MPO-DNA）将特异性提升至94.7%，敏感性达86.2%，较单一指标诊断效能提升18.5%。研究首次证实F4期患者MPO-DNA水平与F0期存在统计学差异（p=0.032），为早期干预提供新依据。

四、机制解析与临床启示
1. 炎症级联反应假说
研究揭示了NETs形成与肝纤维化进展的级联关系：HBV持续感染激活中性粒细胞释放NETs→MPO-DNA介导肝星状细胞活化→TGF-β/CTGF信号通路激活→ECM异常沉积。这种机制解释了为何NETs指标在F3期达到峰值后趋于稳定，提示可能存在纤维化治疗的窗口期。

2. 检测策略优化
基于不同分期特征提出分层检测方案：
- 初筛阶段（F0-F1）：推荐联合检测citH3和MPO-DNA
- 进阶诊断（F2-F3）：需添加cfDNA指标
- 期末评估（F4）：MPO-DNA单独检测即可达到85%以上敏感性

3. 炎症标志物网络构建
研究首次建立慢性乙肝患者NETs指标与系统性炎症参数（NLR、PLR、SII）的关联模型：
- citH3与NLR呈剂量效应关系（r=0.73）
- MPO-DNA与SIRI指数负相关（r=-0.61）
- cfDNA对LPR的预测价值达0.82（AUC）

五、临床转化价值
1. 早期纤维化预警
研究发现当citH3>20 ng/mL或MPO-DNA>100 U/L时，F1期以上诊断敏感度达91.3%，较传统PLR指标提前6-8个月发现纤维化征象。

2. 动态监测体系
建议建立每6个月检测一次的随访机制，通过NETs指标变化监测治疗反应：
- 抗病毒治疗有效组：citH3下降速度（ΔcitH3/月）与病毒载量下降呈r=0.68正相关
- 无效治疗组：MPO-DNA水平波动范围扩大（CV值从18.7%增至34.5%）

3. 治疗反应评估
研究证实联合指标可区分治疗响应组（citH3下降>30%，p<0.05）与非响应组，为调整治疗方案提供依据。特别在F3期患者中，MPO-DNA>150 U/L提示可能需要联合免疫调节治疗。

六、局限性及未来方向
1. 样本代表性局限
纳入患者均来自单一三甲医院，后续需开展多中心研究验证。特别需关注不同亚型（如亚洲型vs欧美型）是否存在检测阈值差异。

2. 动态变化研究不足
建议后续开展前瞻性队列研究，建立包含5年随访数据的基线数据库，以明确NETs指标在纤维化逆转中的作用机制。

3. 生物标志物组合优化
机器学习模型显示，当纳入ALT水平（β=0.21）、HBeAg状态（β=-0.34）和年龄（β=-0.18）时，模型AUC提升至0.96，提示多维度联合检测的潜力。

本研究为慢性乙肝纤维化管理提供了新工具，建议临床实践中将NETs指标纳入常规随访套餐，特别适用于无法及时获得肝活检结果的场景。未来研究可深入探讨不同肝纤维化亚型（如小结节型vs大结节型）的NETs特征差异，以及标志物组合与抗纤维化药物响应的关联性。