明确适合接受长期口服抗生素预防治疗的潜在患者：一项关于髋关节和膝关节置换术后感染风险因素的回顾性分析

《Arthroplasty Today》：Clarifying Potential Candidates for Extended Oral Antibiotic Prophylaxis: A Retrospective Analysis of Risk Factors for Infection Following Revision Hip and Knee Arthroplasty

关节置换术后抗生素预防性治疗的指征需优化。研究纳入1995例无菌性髋/膝关节翻修术患者，分析Inabathula列出的32项共病与感染风险关联。结果显示：髋关节翻修中BMI>35kg/m2和慢性肾病显著增加90天及1年感染风险（OR分别为3.4和3.0）；膝关节翻修中糖尿病显著增加90天（OR=3.5）及1年（OR=3.3）感染风险。多因素分析表明，共病数量增加与感染风险升高相关（髋部OR=6.21，膝关节OR=9.19）。建议严格限定抗生素使用指征，避免过度应用。

　　
这篇研究由美国斯泰夫罗斯·尼阿罗克斯综合骨科重建中心的多位学者完成，聚焦于评估翻修性髋/膝关节置换术后延长口服抗生素预防（EOAP）的适应症。研究基于2017-2020年间单中心完成的1995例非感染性翻修手术数据，通过多因素分析揭示当前EOAP适应症存在过度泛化问题，并提出了风险分层的新思路。

**背景与现状**
假体周围关节感染（PJI）作为翻修手术的主要并发症，其发生率高达3-8%。尽管早期研究显示EOAP可降低81%的感染风险，但后续研究在翻修手术中未能复现这一效果。当前临床实践中，超过50%的翻修患者因包含Inabathula共病清单中的32项指标而接受EOAP，但抗生素过度使用可能引发耐药菌选择、抗生素相关性腹泻等问题。本研究旨在通过大样本回顾性分析，明确哪些共病确实增加感染风险，为优化EOAP适应症提供依据。

**研究方法与样本特征**
研究纳入1995例非感染性翻修手术（髋置换1014例，膝置换981例），通过ICD-10编码识别患者共病情况。核心变量包括BMI、糖尿病、慢性肾病、吸烟史及多种自身免疫疾病。数据收集覆盖术前3个月至术后1年，排除术前已存在感染的病例。统计方法采用卡方检验、Fisher精确检验及多变量逻辑回归，特别通过Cohen's h值评估统计效力。

**关键发现**
1. **共病分布特征**：54.2%患者存在至少1项Inabathula共病，其中膝关节受累患者共病率（53.6%）显著高于髋关节（46.4%）。BMI>35（11%）、糖尿病（9%）、慢性肾病（5%）和自身免疫病（30%）为常见共病。

2. **髋关节翻修**：
- 单因素分析显示BMI>35（90天RR=3.5，1年RR=3.0）及慢性肾病（90天RR=4.1，1年RR=4.0）与感染风险显著相关。
- 多变量分析确认BMI>35（OR=3.4，P=0.028）和慢性肾病（OR=3.8，P=0.047）为独立风险因素，而吸烟、自身免疫病等未达显著水平。
- 髋关节翻修患者共病数量与感染风险呈剂量效应关系，但仅当共病≥3项时风险显著升高（OR=6.21，P=0.001）。

3. **膝关节翻修**：
- 单因素分析显示糖尿病（90天RR=3.9，1年RR=3.6）及BMI>35（1年RR=2.4）为风险因素。
- 多变量分析仅糖尿病（OR=3.5，P=0.011）为独立预测因子，其他共病未达显著水平。
- 共病数量与感染风险呈更强关联，当共病≥3项时OR达9.19（P<0.0001）。

**临床启示与讨论**
研究颠覆了传统认知，发现仅BMI>35（髋关节）、糖尿病（膝关节）及慢性肾病（髋关节）具有明确临床意义。这提示现行EOAP指南存在过度泛化，约70%的共病指标（如自身免疫病、吸烟）未显示保护价值。研究特别强调：
- 髋/膝关节感染风险存在显著异质性，需分部位制定预防策略
- 共病数量与感染风险呈非线性关系，当≥3项共病时风险激增
- 当前抗生素使用强度可能超出实际需求，建议严格限定适应症

**研究局限性**
1. 单中心数据可能影响结果普适性，但研究样本量达1995例，具有较高参考价值
2. 未纳入ASA评分4级、术前抗生素使用超过2次等潜在混杂因素
3. 统计效力评估显示，对于BMI<35、慢性肾病<3期等亚组可能存在检测不足
4. 未区分翻修手术类型（单/双组件、骨缺损程度）

**未来研究方向**
1. 建立分部位、分共病类型的EOAP决策树模型
2. 开发基于共病数量与质量的动态风险评估工具
3. 评估新型抗生素（如利奈唑胺）在特定共病人群中的效果
4. 探索联合干预方案（如术前清创+局部抗生素缓释）

**政策建议**
1. 重构EOAP适应症清单，仅保留BMI>35、糖尿病（膝）、慢性肾病（髋）等明确风险因素
2. 推行分级预防策略：低共病数（<2项）患者无需EOAP；中高共病数（≥2项）患者实施个体化预防
3. 建立抗生素使用效益-风险比评估体系，避免滥用带来的耐药性问题
4. 强调多学科协作，骨科与感染科联合制定术后抗生素管理方案

该研究为破解EOAP应用中的"一刀切"困境提供了关键证据，其分部位、分共病类型的分析框架具有重要临床转化价值。后续研究需进一步验证分型策略的可行性与成本效益，为制定精准化抗生素管理指南奠定基础。