《British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：A single Subciliary/Subtarsal incision to approach orbit decompression and complex fractures, using the inferior oblique muscle as safety guide to the medial wall of orbit: a 25-year experience in 361 cases
编辑推荐：
眼眶减压及骨折手术中，通过回顾性分析361例STA/SCA入路病例，证实该方法可完整保留下斜肌（IOM），避免术后复视（仅1例短暂复视），并显著降低倒睫（5.5%）等并发症。研究强调该方法通过安全间隙解剖，利用IOM作为术中导航标志，实现眼眶各壁高效减压及骨折复位，优于传统经结膜入路。
保罗·诺德拉（Paolo Nordera）| 马可·奥利沃（Marco Olivo）| 巴哈尔·巴斯里·加尔布（Bahar Bassiri Gharb）| 斯特凡诺·斯帕尼奥·迪·斯皮利姆贝尔戈（Stefano Spanio di Spilimbergo）
意大利维琴察圣博尔托洛医院（San Bortolo Hospital）颌面外科手术组
摘要
为了进入眼眶壁，尽管存在一些不良后果（如内翻眼睑、泪器损伤以及由于下斜肌（IOM）的位置导致进入内侧壁较为困难），但经结膜入路（TCA）仍然被广泛采用：有报道称，在下斜肌分离后可能会发生医源性麻痹并导致复视。
作为替代方案，可以使用睑板下入路（STA）或睫状体下入路（SCA），从而避免损伤下斜肌。
本文报告了361例通过单一SCA或STA进行的眼眶手术，这些手术用于骨减压和复杂骨折的固定。在这些手术中，下斜肌得到了保留，并被用作到达内侧壁的安全引导。
患者与方法
从2000年到2024年，我们使用SCA/STA方法来进入眼眶的底壁、侧壁和内侧壁；其中361例手术涉及内侧壁的处理。
结果
在任何情况下下斜肌都没有被切断：仅有一例患者出现持续约两个月的轻度复视。内翻眼睑的发生率为5.5%，其中6例（1.8%）在局部麻醉下得到了矫正。
结论
我们发现SCA/STA是一种简单、可靠且快速的眼眶手术方法，能够在不损伤下斜肌的情况下到达内侧壁。
引言
理想的眼眶手术方法应能在不影响功能的情况下获得最佳的美学效果。尤其是到达内侧壁时，这一要求尤为关键。
尽管存在一些不良后果和困难（由于下斜肌的位置），经结膜入路（TCA）仍然越来越受欢迎[1],[2]。下斜肌的分离可以提供较大的手术视野[3],[4]，但有报道称可能会发生医源性麻痹[5],[6]。有时，TCA无法为眼眶底壁提供最佳通路[7]，此时建议采用外侧眦切开术[8]，尽管这种手术可能会留下明显的疤痕并导致眼睑畸形[8],[9]。
在TCA之前，人们通常通过直接的外侧眦切口来暴露内侧壁[10]。这种方法可以避免损伤泪器和下斜肌，但美学效果较差（尽管有所改进[11]）。
作为TCA的替代方案，人们还提出了睑板下入路（STA）或睫状体下入路（SCA），并结合内镜技术使用[12]。然而，内镜操作需要专门的培训，许多整形外科医生并不熟悉这种方法。
如今，STA仍主要用于处理颧骨-上颌骨折；而SCA几十年来一直是进入眼眶底壁和内侧壁下部的主流方法[1],[13]。SCA/STA的主要优点是能够获得良好的视野[14]。然而，由于经常出现诸如瘢痕增生、内翻眼睑等不良后果，以及其进入内侧壁的视野有限[15],[16]，SCA/STA的声誉受到了影响。
本文总结了25年来使用SCA/STA同时处理眼眶侧壁、底壁和内侧壁的经验，这些手术主要用于Graves眼病的减压治疗和骨折处理。下斜肌在此过程中被用作到达内侧壁的安全引导。
患者与方法
这是一项经过圣博尔托洛医院（意大利维琴察）内部审查委员会批准的回顾性研究。2000年1月至2024年12月期间，资深作者（PN）使用SCA或STA方法进入眼眶的内侧壁、底壁和侧壁，以进行Graves眼病的减压治疗。共治疗了180名患者中的310个眼眶，其中男性49例，女性131例，年龄范围在35至70岁之间。140名患者接受了双侧手术。
下斜肌（IO）的解剖学特征（图1-3）
下斜肌的解剖结构较为一致[14],[17],[18],[19]：其长度仅为37毫米，起源于泪沟外侧，穿过下直肌和眼眶底壁，然后向后上方延伸，位于下直肌和外侧直肌之间。在前后方向上，下斜肌位于眼眶后层和脂肪组织之间。在白种人中，下斜肌的起点位于眼眶底壁，距离下眼眶缘后方5.14±1.21毫米。
我们按照文献[13],[20]中的描述执行SCA/STA手术：当眼眶隔膜完整时，解剖平面位于隔膜表面之下（见照片1，图4）；当隔膜受损时，则位于眼轮匝肌之下。首先在眼眶缘处切开隔膜以识别下斜肌，然后用手指轻轻推压眼球使脂肪向前凸出，这样医生就能清楚地看到脂肪组织被分成两部分。
结果
随访时间从1年到20年不等，其中眼眶减压手术的随访时间为1至20年，骨折手术的随访时间为6个月至9年。在所有180名患者（310个眼眶）中，有21名Graves病患者（37个眼眶）未能完成随访，因此我们收集了273个眼眶的数据。减压手术的平均手术时间为80±30分钟；复杂骨折手术的平均时间为90±35分钟；单纯内侧壁骨折手术的平均时间为60±20分钟。在这些病例中，下斜肌均未受到任何损伤。
讨论
理想的眼眶手术方法应能在不干扰功能的情况下获得最佳的美学效果，尤其是到达内侧壁时。由于存在内侧眦韧带、泪器和下斜肌，这一过程颇具挑战性。
最常用的方法是TCA，其内翻眼睑的发生率很低（23%）。然而，也有报道称[3],[24]在术后6个月的随访中，由于下斜肌分离或损伤以及泪器受损，患者会出现复视。
作为替代方案，SCA/STA能够提供良好的视野，便于进行骨切开术。
结论
我们认为SCA/STA是一种简单、可靠且快速的眼眶手术方法，能够在不损伤泪器和下斜肌的情况下安全地到达内侧壁。
SCA/STA的主要并发症是内翻眼睑，但这种情况很少需要再次手术。并发症主要是由于对解剖结构的了解不足、未能正确遵循解剖平面以及缝合层序不当所致。
伦理声明/患者知情同意
这是一项经过圣博尔托洛医院（意大利维琴察）内部审查委员会批准的回顾性研究。本研究未涉及患者的任何可识别信息。
